臨床執業醫師綜合筆試 內科常見疾病鑑別診斷(二)

臨床執業醫師綜合筆試 內科常見疾病鑑別診斷(二)

緩慢心律失常鑑別

1. 藥物所致的心律失常長期服用某些藥物可引起心律失常,如洋地黃類,膽鹼等藥物,可出現室早,房室傳導阻滯,竇緩等心律失常,該患者無服用此類心律失常藥物病史,暫不考慮。

2. 電解質紊亂所致的心律失常嚴重的電解質紊亂可導致心律失常,可表現為心率較慢,患者無明顯肝腎功能疾病史,近期無腹瀉、納差或使用利尿劑病史,可檢查電解質排除診斷。

3. 甲功減退或阻黃引起的心律失常:甲狀腺功能減退或阻塞性黃疸病人可出現心動過緩,但患者否認引起此類疾病的相關病史,可完善相關檢查後排除診斷。

4. 病態竇房結綜合徵:該病由竇房結功能減退引起,可產生多種心律失常,可因心動過緩引起心腦供血不足的症狀,嚴重時可發生暈厥,該患者目前無上述症狀,暫不考慮。

高血壓

1. 腎實質性高血壓:包括急慢性腎小球腎炎,糖尿病腎病,慢性腎盂腎炎等多種腎臟病變引起的高血壓,主要由於腎單位大量丟失,導致水鈉儲留和細胞外容量增加,以及腎臟RAAS激活與排鈉激素減少。腎功能檢查有助明確診斷。

2. 腎動脈狹窄:該病為長期血壓控制不佳導致腎血管併發症,反過來又可加重高血壓,形成惡性循環,該患者有長期高血壓病史,需警惕腎動脈狹窄。但患者無尿中泡沫增多、血尿、浮腫等表現,入院查腎功能正常,尿常規正常,可查腎動脈B超明確。

3. 腎上腺嗜鉻細胞瘤:臨床典型症狀為陣發性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白,該患者發作時無上述交感神經興奮性增高表現,可查腎上腺B超排除。

4. 原發性醛固酮增多症:患者多有長期高血壓伴低血鉀病史,有肌無力、週期性麻痺、煩渴、多尿等症狀,血壓多為輕中度升高,發作時血鉀可降低,可進一步查血醛固酮,腎上腺B超明確。

冠心病(無症狀性心肌缺血)

1. 風溼性心臟病:風心患者常伴有風溼性關節炎或肌炎病史,風溼性炎症所致的瓣膜損害以二尖瓣狹窄或關閉不全為主,臨床可見呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、咯血、咳嗽等症狀,重度二尖瓣狹窄可有二尖瓣面容,可查心超排除診斷。

2. 擴張性心肌病:該病起病緩慢,主要特徵是一側心腔擴大,心肌收縮力下降,產生充血性心衰,常伴有心律失常,心超心腔增大,心肌收縮力下降,可行心超檢查,排除該診斷。3. 肺源性心臟病:原有慢性呼吸系統疾病史,引起肺動脈壓力增高,使右心擴張、肥大,伴或不伴右心衰竭的心臟病。臨床可見慢性咳嗽、咳痰、氣促、活動可感心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降,甚至呼吸、心力衰竭。該患者既往無慢支病史,暫不考慮。

冠心病(心絞痛/急性心梗)

1. 主動脈夾層分離:典型表現為胸背部撕裂樣疼痛,疼痛部位多隨夾層撕裂範圍而變化,夾層累及範圍可出現如主動脈瓣反流、雙上肢血壓不等,部分病例累及冠脈出現類似心梗表現,本病例根據臨床表現及實驗室檢查可基本排除,必要時行胸部增強CT加以鑑別。

2. 急性肺栓塞:多合併有深靜脈血栓史或易患因素,胸痛多為胸膜痛,血D-2聚體可明顯升高,心電圖多為右室損傷表現,與本病心電圖及臨床表現不符合。

3. 急性心包炎:急性非特異性心包炎發病前數週多有上呼吸道感染病史,表現為突發的持續劇烈疼痛和發熱,疼痛與呼吸運動相關,體檢可發現心包摩擦音,心電圖表現為除AVR外各導聯ST段弓背向下抬高,輔檢可發現ESR,WBC增高,心超可明確診斷。

房顫

1. 風心引起的房顫:風心導致的二尖瓣狹窄可引起房顫,但該患者既往無風溼性關節炎病史,除胸悶心悸外無胸痛,無暈厥,無活動後氣促表現,入院查各瓣膜區未及雜音,暫不考慮,可行心超檢查鑑別。

2. 冠心病引起的房顫:冠心病患者可合併房顫,患者既往無勞力性心絞痛病史,心電圖無明顯ST-T改變,心超未見節段性室壁運動異常病史,快房顫發作時亦無胸痛表現,目前暫不考慮,可進一步查冠脈CT排除。

3. 高心病引起的房顫:高心病患者可引起房顫,此類患者多有長期血壓偏高病史,心超示左心室向心性肥厚,心電圖可見左室高電壓,電軸左偏,左室肥大,可行心電圖,心超檢查排除。

4. 甲亢引起的房顫:甲亢可併發房顫,但該患者既往無食慾亢進、多汗、消瘦、突眼病史,平時無心動過速,查體示甲狀腺不大,依據不足,暫不考慮。

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