關注生命早期心血管病風險暴露及初始預防
作者：李玉明 楊寧
文章來源：中華心血管病雜誌,2017,45(4)
生命早期心血管不良暴露包括妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders in pregnancy, HDP)、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)、糖脂代謝紊亂、高鹽攝入、超重/肥胖、出生低體重和剖宮產等。這些不良因素互相聯繫、互相影響，共同促進成年期心血管疾病的易感性，在生命早期即埋下了未來疾病的"種子"。
1.HDP：
孕婦中HDP的發病率為5%～10%，是導致孕產婦和圍產兒死亡的主要原因之一。其中子癇前期(pre－eclampsia, PE)是迄今為止最為重要的生命早期心血管風險不良暴露。PE可顯著增加子代高血壓、卒中、糖尿病等慢性疾病的發生風險。
亞洲女性人群中，有、無PE病史者遠期心血管事件發生率平均相差12.6倍。早發急性冠狀動脈綜合徵的女性患者中，30%以上具有明確的HDP病史。
美國的一項納入了14 026例1959年至1967年間妊娠女性的隊列，隨訪50年，發現早產合併出血、妊娠期高血壓或慢性高血壓的女性其心血管疾病死亡的風險增加4～7倍，PE合併慢性高血壓的女性心血管疾病死亡風險增加近6倍。該研究提出，產科醫生應利用這些易於識別的孕期不良暴露鑑別出高心血管疾病風險的女性，以便實施早期的心血管預防。
2.GDM：
孕婦中GDM發病率為10%，其中50%產後可轉變為2型糖尿病。GDM對胎兒影響的原因主要是高血糖。會導致巨大兒以及宮內慢性缺氧等不良妊娠結局。胰島細胞的增生和肥大也會引起胎兒胰島細胞儲備能力下降，增加成年期糖尿病的易感性。另外，GDM還會增加子代代謝綜合徵、精神運動發育異常和心血管系統異常。孕期及早控制母體血糖水平至關重要。
3.高鹽攝入：
鹽也是重要的孕期風險暴露。高鹽會激活母體氧化應激、增加腎素血管緊張素醛固酮系統(RAAS)活性，造成鈉水瀦留，增加妊娠期高血壓的風險。而有PE病史的女性在絕經期之前，鹽敏感性明顯升高。
研究發現，高鹽可以引起子代血壓升高、腎小球數量減少，增加遠期高血壓風險。孕期高鹽攝入可引起子代機體氧化應激異常活躍，導致血管內皮功能不良和血管平滑肌細胞增殖和膠原合成的增加。因此，在孕期應限制鹽的攝入，特別是對於HDP高危的孕婦。
4.超重/肥胖：
中國人的傳統觀念導致孕期女性常膳食攝入過多。超過15%～20%的孕婦發生超重/肥胖。肥胖、糖脂代謝紊亂可直接損傷母體血管內皮和腎臟功能，併產生多種炎症因子和活性氧簇，使血管發生炎症反應和氧化應激損傷。
另外，還會造成發育中的胎兒基因修飾、免疫調節、激素調節、生理和代謝功能的改變，增加成年期心血管疾病的易感性。孕婦體重指數(BMI)增加是不良妊娠結局(如大於胎齡兒、PE、GDM等)的獨立危險因素。女性在孕期應保持適量的運動，控制飲食，根據孕前BMI的分層來監測體重的增加。
5.出生低體重：
母親孕期飲食不良或罹患高血壓等其他疾病，會導致子代出生體重低於正常。低出生體重是子代罹患心血管和代謝性疾病的危險因素。出生時體重過低的孩子，成年後出現肥胖和糖尿病的機率遠高於正常出生體重兒。
有研究發現，出生體重還是出生時收縮壓的決定因素。早期嬰兒體重快速增加會加重低出生體重對遠期健康的不利影響。血壓軌跡與出生低體重和嬰兒過快追趕正相關。另外，荷蘭的一項研究表明，低出生體重與成年期的鹽敏感性呈負相關。
6.物剖宮產：
剖宮產是一種特殊的生命早期不良暴露，是兒童期肥胖的危險因素，與腸道菌群密切相關。剖宮產嬰兒擬桿菌數量低於自然分娩嬰兒。其可能影響能量代謝和腸內內分泌活動，腸道微生物群可能通過增加攝入食物中的能量影響宿主上皮細胞和內分泌細胞，促進胰島素抵抗和脂肪沉積，從而引發肥胖。剖宮產對兒童期肥胖的影響也與免疫、炎症、內分泌及表觀遺傳改變有關。
兩千多年前，《黃帝內經》中就記載"聖人不治已病治未病"，即強調"防重於治"。目前，不論醫務工作者還是老百姓，對於疾病危險因素的控制和預防均認識不足，在"亡羊補牢"的患病及康復階段投入巨大的資源、人力和物力。初始預防是遏制慢性疾病流行的關鍵舉措。應該從多個層面加強宣教，真正的讓政府決策者、醫務人員和廣大民眾意識到"防微杜漸"的重要性。
以"孕期風險暴露"為起點的心血管和代謝性疾病防控，是初始預防理念在慢性疾病防控領域中的重要切入點。以疾病的"根源性原因(root causes)"作為防控起點，可以真正實現全生命里程健康管理。應利用我國豐富的人口資源，開展以"孕期風險暴露"為起點的大型隊列研究。尤其是利用好政府主導，並嵌入前瞻性設計的網絡信息平臺(如婦幼衛生信息系統等)。如此才能使初始預防落到實處，從源頭上遏制慢病增長，促進民眾健康水平。這具有重要的戰略意義和現實意義。
參考文獻【略】
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