BNP是診斷心力衰竭和評判心功能的主要指標。BNP越高，可能代表心功能越差。根據BNP診斷心力衰竭是要依靠年齡分層的，但不管什麼年齡段，BNP大於1800 pg/ml，加之有心力衰竭相關症狀，我們就可以診斷心力衰竭了。BNP持續大於35000 pg/ml，心功能卻並沒有想象的那麼差，可大家是否見過這種情況呢？！
作者：饒欣
單位：河北省滄州中西醫結合醫院重症醫學科
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患者為44歲女性，主因“胸痛、胸悶伴氣短1天”入院。1天前無明顯誘因出現胸部左側疼痛，可向肩背部放射，呈持續性並陣發性加劇；伴胸悶、氣短，無大汗淋漓，無呼吸困難；無頭暈、頭痛，無意識喪失；間斷含服“硝酸甘油”後症狀稍緩解，但效果持續時間短。心電圖示多發ST-T段改變，肌鈣蛋白、肌紅蛋白增高。既往患有高血壓病史18年餘，最高血壓200/120 mmHg，口服“硝苯地平”，血壓控制不理想；腎衰病史6年餘，規律透析治療，5次/2周。
入院查體：BP 220/110 mmHg，貧血貌。雙肺呼吸音清，雙下肺溼羅音；心音有力，心率110次/分，律齊，可聞及主動脈區及二尖瓣區雜音，心界向左擴大。腹軟，四肢肌力稍弱，雙下肢輕度水腫。
輔助檢查：
心梗三項：肌鈣蛋白T 1.07 ng/ml，肌紅蛋白 1217 ng/ml，BNP ＞35000 pg/ml；腎功：尿素 27.57 mmol/L，肌酐 694 umol/L。
心臟彩超：左房、左室增大，左室壁運動幅度普遍減低，肺動脈壓增高，各瓣膜反流；射血分數36%；
心電圖如下：
目前診斷：
1. 急性左心衰竭（心功能Ⅲ級） 急性冠脈綜合徵 非ST段抬高心梗？
2. 慢性腎功能衰竭（尿毒症期）
3. 高血壓（3級，很高危）
患者入院後胸痛、胸悶症狀逐漸好轉，可平臥睡眠，複查心臟彩超射血分數可達50%，但複查5次BNP值均為＞35000 pg/ml；入院第3天突發心房顫動，靜推胺碘酮後轉復。
心電圖如下：
患者的心功能狀況沒有那麼糟糕，但BNP的值高得驚人，已經到達極值。那麼問題來了，BNP的值與心衰程度是否呈正比例？如果呈正比例相關的話，為什麼患者心功能好轉，而BNP的值卻居高不下？是否還有其他原因導致BNP高值呢？帶著這些問題，我們去“調查”了一番。
BNP在人體內分佈廣泛,以心臟含量最高。研究表明，心房和心室均可分泌BNP，但心臟釋放的BNP主要來自心室肌細胞，主要反應心室壓力與容量負荷的變化。因此，BNP的活性成為反映心功能變化的指標，並可用於協助診斷心力衰竭。BNP是反映心功能受損的敏感指標。BNP在心肌缺血、壞死、損傷、心室壁張力及壓力負荷過重等因素刺激下合成分泌釋放,具有利鈉、排水和血管擴張作用。
許多研究中，在NYHA不同分級中，血清BNP水平與心衰程度呈正相關。在心衰的發生發展過程中，心室肌細胞在多種因素的刺激下分泌BNP增多，可能：①直接抑制近曲小管和髓內集合管的鈉運輸，增加腎小球濾過率，發揮利尿作用；②抑制血管緊張素轉化酶活性，從而減少腎素及醛固酮的釋放，抗鈉水瀦留；③抑制腎上腺素的產生,發揮擴血管作用，從而降低心臟前、後負荷，改善心肌的耗氧量，減輕心肌肥厚。
BNP既然與心衰程度呈正相關，為什麼此患者症狀好轉，而BNP值卻未見轉歸呢？還有其他原因嗎？
雖然BNP在心力衰竭的診斷中作為一個重要的敏感指標，但它並非是心力衰竭的“專享指標”。
（1）研究表明，BNP水平在不穩定型心絞痛(UA)/非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）組中均有增高，UA/NSTEMI較穩定型心絞痛組顯著增高；穩定型心絞痛組較對照組亦有增高；ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）中，BNP水平與心肌缺血壞死程度呈正相關。
（2）主動脈瓣反流心臟容量超負荷，BNP的水平與反流量成正比，還可反映慢性主動脈瓣反流左室重塑程度。二尖瓣狹窄右室容量超負荷，BNP水平相應升高，且程度較壓力超負荷更大。BNP可以反映肺動脈壓的變化和二尖瓣狹窄的嚴重程度，輕中度二尖瓣反流者臨床可無症狀和血流動力學的變化，重度時BNP增多。
（3）無論左心室功能如何，房顫發生時BNP是由心房分泌的。房顫患者BNP水平較無器質性心臟病的竇性心律患者要顯著增高。
（4）高血壓患者出現左室肥厚和BNP水平升高，表明心功能受損。高血壓病患者BNP水平明顯高於非高血壓患者，且高血壓伴心肌肥厚者BNP水平更高。
該患者入院診斷“急性冠脈綜合徵 非ST段抬高心梗？”；既往高血壓病史18年餘，入院血壓220/110mmHg；心臟彩超：左房、左室增大，左室壁運動幅度普遍行減低，肺動脈壓增高，各瓣膜反流；心臟聽診可聞及主動脈區及二尖瓣區雜音；並且患者住院期間突發心房顫動，轉覆成功。難怪患者的BNP值居高不下呢？想不到還有這麼多“隱形的殺手”擱這向著心功能“磨刀霍霍”呢。
你是不是覺得這已經完了嗎？好像還不止呦！
患者腎衰竭病史6年餘，繼發腎性貧血：①貧血導致心率加快、每搏輸出量增加，加重心室前負荷，從而使心室腔擴大、左心室肥厚，血漿BNP水平與左室肥厚相關，故貧血可以影響血漿BNP的水平；②慢性腎衰竭（CRF）患者腎小球率過濾下降，體內水鈉儲留，血容量增多，心臟前負荷加重，從而刺激BNP分泌；③CRF時腎功能減退，腎小管細胞受損，位於人類腎小管上皮刷狀緣膜上的NEP（BNP的降解酶）缺乏或功能障礙，導致BNP降解與排洩減少，循環系統中的BNP水平上升；④CRF時腎臟結構受到嚴重損害，BNP受體遭破壞，被結合的BNP減少，從而導致血漿遊離BNP增加。
有研究表明在腎臟病早期，尚沒有心血管系統疾病症狀時，血漿中BNP就開始增高，且血漿BNP水平隨著腎功能的減退逐漸增高。說明了BNP水平受腎功能的影響。所以，為了更準確的應用BNP指標評價CKD患者心功能，我們需要考慮腎功能，需要經過矯正重新評定。另一方面由此可以推測，循環中BNP水平的上升可以相應提示腎小管的損傷和腎臟病變。
聊到這裡，想必大家應該瞭解BNP不僅僅與心力衰竭有關，還涉及到方方面面。當你看到BNP飆高值時，一定要多方面考慮。但話又說回來了，不管怎樣BNP的升高肯定伴隨著心肌的損傷，因此無論是什麼原因，“護心”是首要的！
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