丁香診所：聶順利
胸痛是一個有挑戰的症狀。醫學教科書經常強調胸痛具有高風險，但非致命性病因其實更常見。醫生應該把握一個平衡點。既要從更多更常見的不知名病因裡找出致命性疾病，也要避免醫療資料過多使用。然而，這要做到完美是困難的。
來自歐美的研究證實：
1，約60%的胸痛是非器質性的。即沒有任何臟器損傷而是精神心理因素所致。
2，心絞痛、心肌梗死等冠心病不到15%，雖然大部分的檢驗是為了排查冠心病及併發症。
3，胃食管反流等食管性疾病比冠心病等要稍高。這點跟我們平常習慣思維並不一致。
4，第二高的居然是骨骼肌肉疼痛！佔比約36%。
胸痛症狀很常見，但真正高危的不多。
請注意，雖然中國人冠心病的發病率在上升，但冠心病發生率還是相對西方人要偏低。雖然來自中國三級醫療中心急診科、胸痛中心的研究發現心源性的比例接近一半。但請注意，這是急診科、胸痛中心等病源偏重的地方。中國初級門診的胸痛病因構成分析資料尚缺失。即便如此，我們仍可以發現，大部分因胸痛求診的病因不是心臟、大血管病變。
儘管大部分的胸痛並非高危狀況。但高危病因仍是最需要關注和識別的。如下情況之一者則提示高危狀況：
1，疼痛劇烈的。
2，呼吸困難明顯的。
3，血壓、心率、呼吸頻率改變者。
4，既往有高危疾病史、或者高危疾病家族史
儘管上述情況也可以見於輕症、甚至癔症患者身上。但這些徵象幾乎囊括了所有高危胸痛病人。然而，即便排除了高危胸痛，低危胸痛裡也同樣有穩定性心絞痛、不危險的肺動脈栓塞等等。這些病因在當下或許不危險，但如未能識別而針對正確處理，那病人的長期預後就會變差。我們應當知道：針對穩定性心絞痛等的規範處理可能降低未來高危胸痛風險。因此醫生應該熟悉瞭解冠心病相關的症狀特徵。值得注意的是，很多人用硝酸甘油是否能緩解胸痛來判斷疾病性質。硝酸甘油有效則是心源性，而硝酸甘油無效則不是。但研究表面，硝酸甘油能否緩解完全不能幫助醫生判斷。
一，心絞痛：
①，通常症狀位於：胸部、頸部、下頜和沿手臂(通常是左臂，但一些患者可出現右臂不適)向下區域的瀰漫性不適（心臟手術者神經受損傷而改變，症狀可能因此改變）；
②，症狀描述為：壓榨感、胸悶、壓迫感、緊縮感、窒息感、燒灼感、燒心、胸部脹滿、束帶感、胸部正中堵塞感、咽喉部腫塊感、疼痛、胸部重壓感(就像大象坐在胸上)、類似胸罩過緊的感覺，以及牙疼(當疼痛放射至下頜)；
③，症狀時間特徵：一般持續2-5分鐘。心絞痛並不是只持續幾秒或不到1分鐘的瞬間不適，但一般也不會持續20-30分鐘，除非患者發生急性冠脈綜合徵，特別是心肌梗死。
④，症狀演變過程：通常為逐漸發作並逐漸消失。心絞痛一旦出現則是固定的，不隨體位或呼吸而改變。
二，典型心肌梗死：
症狀特徵類似心絞痛。但往往症狀更嚴重、症狀持續時間更久、往往「休息+口服藥物」不能緩解症狀；由於心臟收縮力受損，還會因為肺淤血而出現呼吸困難、胸悶、出汗多、噁心嘔吐等症狀。
三，不典型心肌梗死：
糖尿病、高齡、女性的冠心病很容易出現無症狀心肌梗死、或不典型症狀的心肌梗死。這個佔比或許比通常估計的高很多，現在研究認為超10%的心肌梗死可能沒發生過任何症狀、或者直接猝死。
冠心病的心肌梗死；高危胸痛
再排查了一些高危胸痛後，我們一起來說說常困擾大家的不典型「胸痛/胸悶」：
一，胃食管疾病
就如前面所述，其實初級門診的胸痛多數並不是冠心病、主動脈病變等。相反，胃食管疾病導致的胸痛更多見。大量實驗數據表明，與普通人相比，一些非心源性胸痛患者的食管痛閾較低。採用食道內球囊擴張的研究顯示，許多不明原因胸痛患者體驗到疼痛時的球囊擴張體積小於相應對照受試者。
通過臨床症狀來區分心源性疼痛和食管源性疼痛是困難的。如下線索提示胸痛的可能病因傾向與食管性而不是心臟：
疼痛持續1個小時以上
通常發生於餐後的疼痛
疼痛無放射
伴有食管症狀(燒心、反流和吞嚥困難)
攝入抑酸劑可緩解疼痛
研究證明，部分食管源性的胸痛也可以用硝酸甘油緩解。因此，硝酸甘油的反應性不能幫助你否定食管源性胸痛。相反，質子泵抑制劑能緩解症狀則相對提示食管源性胸痛，如不緩解也不能否定可能。對於不明原因胸痛患者而言，進一步檢查非常必要。此時可能需要尋求相關專家幫助。
食管源性胸痛比冠心病胸痛更常見！
二，胸悶型哮喘
浙江大學附屬第二醫院呼吸科沈華浩教授在2004年起關注到一類特殊類型的哮喘。這類哮喘病人的症狀特徵是：胸悶。無咳嗽、無典型哮喘的哮鳴音等等。因為胸悶而很容易誤診為「冠心病、心絞痛、心肌梗死」。但心臟檢查總是查不出問題，病人胸悶未緩解，很多醫生就認定病人存在精神心理疾患等。這給很多病人帶來很大痛苦。沈華浩教授敏銳注意到這一臨床現象，跟蹤研究10年以上。根據症狀特徵、臨床肺功能檢查等，最終在國際上首次提出並明確了「胸悶型哮喘」。予以規範的哮喘治療，很多患者的症狀明顯緩解，從而能迴歸正常生活。這是我國學者對哮喘研究的一大貢獻。
筆者本人也注意到很多胸悶症狀的患者其實並非心血管疾病，而是肺部問題。尤其是有吸菸習慣、幼年溼疹、過敏性鼻炎等病史者。還有少數為食管反流誘發的「胸悶型哮喘」。
沈華浩教授發現並命名了胸悶變異性哮喘！
三，主動脈壁血腫
主動脈壁間血腫(aortic intramural hematoma, IMH)是主動脈夾層的一種變異形式。IMH的特徵是缺乏可發現的內膜撕裂(可能存在微小撕裂)，因而真腔和假腔之間沒有連續性血流交通。IMH主要的基礎是長期的高血壓。臨床特徵跟典型主動脈夾層類似。表現為：突然發生的胸痛，銳痛比撕裂樣疼痛更常見。不過IMH的症狀普遍比典型主動脈夾層偏輕。這或許是導致誤診、漏診的常見原因。
主動脈壁血腫也可引起胸痛
四，肺炎、胸膜炎、心包病變
部分肺炎病人的首發症狀是胸悶、胸痛，而非發熱。這點在老年人身上更常見到。仔細肺部聽診、疾病後續演變都可以提示肺炎。
胸膜炎病人的胸痛是刺痛樣，隨呼吸而加重變化。屏住呼吸胸痛等不適會好轉。因此症狀上不難鑑別。但胸水顯著增多時的胸悶感會很突出，缺乏隨呼吸變化而變化的特徵。
各種病因引發的「心包炎」也可以引起胸痛。往往在胸骨後發生，前傾體位症狀可緩解。也有報道「心包缺如」導致的胸痛。「心包缺如」一般無症狀，但部分人會因為心肌梗死後心肌重構而擴大，導致心臟肌肉受其他臟器擠壓等引發沉悶性胸痛等。
胸骨長軸切面超聲所見：A為無心包填塞的心包炎；B為心包填塞的心包炎
五，少年兒童起病的胸痛
這類年幼起病的反覆胸痛往往提示一些少見疾病。比如鐮狀紅細胞病、肥厚性心肌病、馬方綜合徵、Loeys-Dietz綜合徵等。而伴有發熱、皮膚改變等急性胸痛則常見感染性疾病。比如腸道病毒感染等。總的來說，青少年起病的胸痛更為複雜，疾病分類上更容易見到少見甚至罕見疾病，對醫生的正確診斷提出嚴峻挑戰！
鐮狀紅細胞患者幼年起病的：胸痛、四肢肢體疼痛。疼痛劇烈，主要是血管阻塞導致缺血所致。
最後總結：
胸悶是常見症狀。隨著冠心病知識的普及，很多公眾都會容易聯繫到冠心病、心肌梗死等。由於對高危疾病的擔心和害怕，讓很多病友陷入對胸痛的恐慌中。雖然胸痛症狀很常見，但真正的高危胸痛並不多見。這個時候往往需要醫生仔細的病史詢問等。同時也需要病友對醫生充分信任和配合。
註解：
1，圖片來自網絡，感謝原作者。
2，2149例急性胸痛的病因學構成及就診模式探討[J].《中國醫藥指南》 , 2013(31) :415-416
3，uptodate文獻數據庫