'心肌梗死的心電圖診斷(詳細)'

心肌梗死 冠心病 心臟病 心電圖劉醫生 2019-08-19
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心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

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心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

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心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

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心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

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心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

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心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

"

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

"

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

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心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

四、廣泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)

係指室間隔的前半部、左心室的前壁和側壁均發生了心肌梗死。由於梗死範圍廣泛,易伴有心室內傳導阻滯。心電圖表現(圖5-3-4)為:同時顯示前間壁、前壁和側壁心肌梗死的心電圖表現,在V1~V6和Ⅰ、aVL出現異常Q波或QS波。

"

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

四、廣泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)

係指室間隔的前半部、左心室的前壁和側壁均發生了心肌梗死。由於梗死範圍廣泛,易伴有心室內傳導阻滯。心電圖表現(圖5-3-4)為:同時顯示前間壁、前壁和側壁心肌梗死的心電圖表現,在V1~V6和Ⅰ、aVL出現異常Q波或QS波。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-4 急性廣泛前壁心肌梗死心電圖

"

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

四、廣泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)

係指室間隔的前半部、左心室的前壁和側壁均發生了心肌梗死。由於梗死範圍廣泛,易伴有心室內傳導阻滯。心電圖表現(圖5-3-4)為:同時顯示前間壁、前壁和側壁心肌梗死的心電圖表現,在V1~V6和Ⅰ、aVL出現異常Q波或QS波。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-4 急性廣泛前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

五、下壁心肌梗死(inferior myocardial infarction)

係指左心室下壁發生了心肌梗死,常累及室間隔後半部心肌。心電圖表現(圖5-3-5)為:正極在下方的導聯Ⅱ、Ⅲ和aVF中至少2個導聯出現異常Q波或QS波,其中Ⅲ最易波及(梗死範圍小時即可產生異常Q波),而Ⅱ較少波及(梗死範圍大時始出現異常Q波)。

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心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

四、廣泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)

係指室間隔的前半部、左心室的前壁和側壁均發生了心肌梗死。由於梗死範圍廣泛,易伴有心室內傳導阻滯。心電圖表現(圖5-3-4)為:同時顯示前間壁、前壁和側壁心肌梗死的心電圖表現,在V1~V6和Ⅰ、aVL出現異常Q波或QS波。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-4 急性廣泛前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

五、下壁心肌梗死(inferior myocardial infarction)

係指左心室下壁發生了心肌梗死,常累及室間隔後半部心肌。心電圖表現(圖5-3-5)為:正極在下方的導聯Ⅱ、Ⅲ和aVF中至少2個導聯出現異常Q波或QS波,其中Ⅲ最易波及(梗死範圍小時即可產生異常Q波),而Ⅱ較少波及(梗死範圍大時始出現異常Q波)。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-5 急性下壁心肌梗死心電圖

"

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

四、廣泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)

係指室間隔的前半部、左心室的前壁和側壁均發生了心肌梗死。由於梗死範圍廣泛,易伴有心室內傳導阻滯。心電圖表現(圖5-3-4)為:同時顯示前間壁、前壁和側壁心肌梗死的心電圖表現,在V1~V6和Ⅰ、aVL出現異常Q波或QS波。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-4 急性廣泛前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

五、下壁心肌梗死(inferior myocardial infarction)

係指左心室下壁發生了心肌梗死,常累及室間隔後半部心肌。心電圖表現(圖5-3-5)為:正極在下方的導聯Ⅱ、Ⅲ和aVF中至少2個導聯出現異常Q波或QS波,其中Ⅲ最易波及(梗死範圍小時即可產生異常Q波),而Ⅱ較少波及(梗死範圍大時始出現異常Q波)。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-5 急性下壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

六、正後壁心肌梗死(true posterior myocardial infarction)

係指左心室後壁或背面的心肌發生梗死,單獨發生者臨床上較為少見,常同時伴有下壁或側壁心肌梗死。心電圖表現(圖5-3-6)為:正極在後方的導聯V7~V9出現異常Q波或QS波;正極在前方的導聯V1~V3出現高而寬的R波,R波時間≥0.04s,可有切跡或粗鈍,S波變淺或消失,R / S≥1.0。

"

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

四、廣泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)

係指室間隔的前半部、左心室的前壁和側壁均發生了心肌梗死。由於梗死範圍廣泛,易伴有心室內傳導阻滯。心電圖表現(圖5-3-4)為:同時顯示前間壁、前壁和側壁心肌梗死的心電圖表現,在V1~V6和Ⅰ、aVL出現異常Q波或QS波。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-4 急性廣泛前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

五、下壁心肌梗死(inferior myocardial infarction)

係指左心室下壁發生了心肌梗死,常累及室間隔後半部心肌。心電圖表現(圖5-3-5)為:正極在下方的導聯Ⅱ、Ⅲ和aVF中至少2個導聯出現異常Q波或QS波,其中Ⅲ最易波及(梗死範圍小時即可產生異常Q波),而Ⅱ較少波及(梗死範圍大時始出現異常Q波)。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-5 急性下壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

六、正後壁心肌梗死(true posterior myocardial infarction)

係指左心室後壁或背面的心肌發生梗死,單獨發生者臨床上較為少見,常同時伴有下壁或側壁心肌梗死。心電圖表現(圖5-3-6)為:正極在後方的導聯V7~V9出現異常Q波或QS波;正極在前方的導聯V1~V3出現高而寬的R波,R波時間≥0.04s,可有切跡或粗鈍,S波變淺或消失,R / S≥1.0。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-6 正後壁心肌梗死的心電圖(左側V7、V8、V9為急性期,右側V7、V8、V9為亞急性期)

"

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

四、廣泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)

係指室間隔的前半部、左心室的前壁和側壁均發生了心肌梗死。由於梗死範圍廣泛,易伴有心室內傳導阻滯。心電圖表現(圖5-3-4)為:同時顯示前間壁、前壁和側壁心肌梗死的心電圖表現,在V1~V6和Ⅰ、aVL出現異常Q波或QS波。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-4 急性廣泛前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

五、下壁心肌梗死(inferior myocardial infarction)

係指左心室下壁發生了心肌梗死,常累及室間隔後半部心肌。心電圖表現(圖5-3-5)為:正極在下方的導聯Ⅱ、Ⅲ和aVF中至少2個導聯出現異常Q波或QS波,其中Ⅲ最易波及(梗死範圍小時即可產生異常Q波),而Ⅱ較少波及(梗死範圍大時始出現異常Q波)。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-5 急性下壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

六、正後壁心肌梗死(true posterior myocardial infarction)

係指左心室後壁或背面的心肌發生梗死,單獨發生者臨床上較為少見,常同時伴有下壁或側壁心肌梗死。心電圖表現(圖5-3-6)為:正極在後方的導聯V7~V9出現異常Q波或QS波;正極在前方的導聯V1~V3出現高而寬的R波,R波時間≥0.04s,可有切跡或粗鈍,S波變淺或消失,R / S≥1.0。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-6 正後壁心肌梗死的心電圖(左側V7、V8、V9為急性期,右側V7、V8、V9為亞急性期)

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

七、心內膜下心肌梗死(subendocardial myocardial infarction) 

係指心內膜下一部分心肌發生梗死,壞死區不超過心室壁厚度的內1 / 3或1 / 2,為非穿透性心肌梗死,故在心電圖未能顯示心肌壞死型改變。而臨床表現和血心肌酶譜檢查均符合心肌梗死演變規律。

心電圖表現(圖5-3-7)為:

①除aVR和V1外,多數常規導聯或胸導聯ST段呈缺血型降低≥0.1mV, T波對稱性深倒置≥0.30~0.50mV,症狀發作後持續1周以上;

②無病理性Q波或QS波出現,但相應導聯R波電壓明顯降低;

③缺血性ST-T波段改變逐漸恢復正常,符合心肌梗死演變規律;

④必須排除引起T波深倒置的其他疾患, 如肥厚型心肌病、急性腦血管意外等。

"

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

四、廣泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)

係指室間隔的前半部、左心室的前壁和側壁均發生了心肌梗死。由於梗死範圍廣泛,易伴有心室內傳導阻滯。心電圖表現(圖5-3-4)為:同時顯示前間壁、前壁和側壁心肌梗死的心電圖表現,在V1~V6和Ⅰ、aVL出現異常Q波或QS波。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-4 急性廣泛前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

五、下壁心肌梗死(inferior myocardial infarction)

係指左心室下壁發生了心肌梗死,常累及室間隔後半部心肌。心電圖表現(圖5-3-5)為:正極在下方的導聯Ⅱ、Ⅲ和aVF中至少2個導聯出現異常Q波或QS波,其中Ⅲ最易波及(梗死範圍小時即可產生異常Q波),而Ⅱ較少波及(梗死範圍大時始出現異常Q波)。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-5 急性下壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

六、正後壁心肌梗死(true posterior myocardial infarction)

係指左心室後壁或背面的心肌發生梗死,單獨發生者臨床上較為少見,常同時伴有下壁或側壁心肌梗死。心電圖表現(圖5-3-6)為:正極在後方的導聯V7~V9出現異常Q波或QS波;正極在前方的導聯V1~V3出現高而寬的R波,R波時間≥0.04s,可有切跡或粗鈍,S波變淺或消失,R / S≥1.0。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-6 正後壁心肌梗死的心電圖(左側V7、V8、V9為急性期,右側V7、V8、V9為亞急性期)

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

七、心內膜下心肌梗死(subendocardial myocardial infarction) 

係指心內膜下一部分心肌發生梗死,壞死區不超過心室壁厚度的內1 / 3或1 / 2,為非穿透性心肌梗死,故在心電圖未能顯示心肌壞死型改變。而臨床表現和血心肌酶譜檢查均符合心肌梗死演變規律。

心電圖表現(圖5-3-7)為:

①除aVR和V1外,多數常規導聯或胸導聯ST段呈缺血型降低≥0.1mV, T波對稱性深倒置≥0.30~0.50mV,症狀發作後持續1周以上;

②無病理性Q波或QS波出現,但相應導聯R波電壓明顯降低;

③缺血性ST-T波段改變逐漸恢復正常,符合心肌梗死演變規律;

④必須排除引起T波深倒置的其他疾患, 如肥厚型心肌病、急性腦血管意外等。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-7 急性心內膜下心肌梗死心電圖

"

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

四、廣泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)

係指室間隔的前半部、左心室的前壁和側壁均發生了心肌梗死。由於梗死範圍廣泛,易伴有心室內傳導阻滯。心電圖表現(圖5-3-4)為:同時顯示前間壁、前壁和側壁心肌梗死的心電圖表現,在V1~V6和Ⅰ、aVL出現異常Q波或QS波。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-4 急性廣泛前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

五、下壁心肌梗死(inferior myocardial infarction)

係指左心室下壁發生了心肌梗死,常累及室間隔後半部心肌。心電圖表現(圖5-3-5)為:正極在下方的導聯Ⅱ、Ⅲ和aVF中至少2個導聯出現異常Q波或QS波,其中Ⅲ最易波及(梗死範圍小時即可產生異常Q波),而Ⅱ較少波及(梗死範圍大時始出現異常Q波)。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-5 急性下壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

六、正後壁心肌梗死(true posterior myocardial infarction)

係指左心室後壁或背面的心肌發生梗死,單獨發生者臨床上較為少見,常同時伴有下壁或側壁心肌梗死。心電圖表現(圖5-3-6)為:正極在後方的導聯V7~V9出現異常Q波或QS波;正極在前方的導聯V1~V3出現高而寬的R波,R波時間≥0.04s,可有切跡或粗鈍,S波變淺或消失,R / S≥1.0。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-6 正後壁心肌梗死的心電圖(左側V7、V8、V9為急性期,右側V7、V8、V9為亞急性期)

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

七、心內膜下心肌梗死(subendocardial myocardial infarction) 

係指心內膜下一部分心肌發生梗死,壞死區不超過心室壁厚度的內1 / 3或1 / 2,為非穿透性心肌梗死,故在心電圖未能顯示心肌壞死型改變。而臨床表現和血心肌酶譜檢查均符合心肌梗死演變規律。

心電圖表現(圖5-3-7)為:

①除aVR和V1外,多數常規導聯或胸導聯ST段呈缺血型降低≥0.1mV, T波對稱性深倒置≥0.30~0.50mV,症狀發作後持續1周以上;

②無病理性Q波或QS波出現,但相應導聯R波電壓明顯降低;

③缺血性ST-T波段改變逐漸恢復正常,符合心肌梗死演變規律;

④必須排除引起T波深倒置的其他疾患, 如肥厚型心肌病、急性腦血管意外等。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-7 急性心內膜下心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

八、 複合性心肌梗死(multipe myocardial infarction)

係指左心室多部位發生心肌梗死,其心電圖表現可同時兼有不同部位心肌梗死的表現。如前側壁心肌梗死可同時兼有前壁和側壁心肌梗死的特點;下後壁心肌梗死可同時兼有下壁和後壁心肌梗死的特點(圖5-3-8)。唯前壁心肌梗死和後壁心肌梗死同時出現時,二者的異常向量可互相抵銷和綜合,或僅表現病變嚴重一側心肌梗死的特點。

"

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

四、廣泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)

係指室間隔的前半部、左心室的前壁和側壁均發生了心肌梗死。由於梗死範圍廣泛,易伴有心室內傳導阻滯。心電圖表現(圖5-3-4)為:同時顯示前間壁、前壁和側壁心肌梗死的心電圖表現,在V1~V6和Ⅰ、aVL出現異常Q波或QS波。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-4 急性廣泛前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

五、下壁心肌梗死(inferior myocardial infarction)

係指左心室下壁發生了心肌梗死,常累及室間隔後半部心肌。心電圖表現(圖5-3-5)為:正極在下方的導聯Ⅱ、Ⅲ和aVF中至少2個導聯出現異常Q波或QS波,其中Ⅲ最易波及(梗死範圍小時即可產生異常Q波),而Ⅱ較少波及(梗死範圍大時始出現異常Q波)。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-5 急性下壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

六、正後壁心肌梗死(true posterior myocardial infarction)

係指左心室後壁或背面的心肌發生梗死,單獨發生者臨床上較為少見,常同時伴有下壁或側壁心肌梗死。心電圖表現(圖5-3-6)為:正極在後方的導聯V7~V9出現異常Q波或QS波;正極在前方的導聯V1~V3出現高而寬的R波,R波時間≥0.04s,可有切跡或粗鈍,S波變淺或消失,R / S≥1.0。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-6 正後壁心肌梗死的心電圖(左側V7、V8、V9為急性期,右側V7、V8、V9為亞急性期)

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

七、心內膜下心肌梗死(subendocardial myocardial infarction) 

係指心內膜下一部分心肌發生梗死,壞死區不超過心室壁厚度的內1 / 3或1 / 2,為非穿透性心肌梗死,故在心電圖未能顯示心肌壞死型改變。而臨床表現和血心肌酶譜檢查均符合心肌梗死演變規律。

心電圖表現(圖5-3-7)為:

①除aVR和V1外,多數常規導聯或胸導聯ST段呈缺血型降低≥0.1mV, T波對稱性深倒置≥0.30~0.50mV,症狀發作後持續1周以上;

②無病理性Q波或QS波出現,但相應導聯R波電壓明顯降低;

③缺血性ST-T波段改變逐漸恢復正常,符合心肌梗死演變規律;

④必須排除引起T波深倒置的其他疾患, 如肥厚型心肌病、急性腦血管意外等。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-7 急性心內膜下心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

八、 複合性心肌梗死(multipe myocardial infarction)

係指左心室多部位發生心肌梗死,其心電圖表現可同時兼有不同部位心肌梗死的表現。如前側壁心肌梗死可同時兼有前壁和側壁心肌梗死的特點;下後壁心肌梗死可同時兼有下壁和後壁心肌梗死的特點(圖5-3-8)。唯前壁心肌梗死和後壁心肌梗死同時出現時,二者的異常向量可互相抵銷和綜合,或僅表現病變嚴重一側心肌梗死的特點。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-8 急性前壁和陳舊性下側壁心肌梗死心電圖(V2導聯電壓5mm=1mV)

"

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

四、廣泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)

係指室間隔的前半部、左心室的前壁和側壁均發生了心肌梗死。由於梗死範圍廣泛,易伴有心室內傳導阻滯。心電圖表現(圖5-3-4)為:同時顯示前間壁、前壁和側壁心肌梗死的心電圖表現,在V1~V6和Ⅰ、aVL出現異常Q波或QS波。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-4 急性廣泛前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

五、下壁心肌梗死(inferior myocardial infarction)

係指左心室下壁發生了心肌梗死,常累及室間隔後半部心肌。心電圖表現(圖5-3-5)為:正極在下方的導聯Ⅱ、Ⅲ和aVF中至少2個導聯出現異常Q波或QS波,其中Ⅲ最易波及(梗死範圍小時即可產生異常Q波),而Ⅱ較少波及(梗死範圍大時始出現異常Q波)。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-5 急性下壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

六、正後壁心肌梗死(true posterior myocardial infarction)

係指左心室後壁或背面的心肌發生梗死,單獨發生者臨床上較為少見,常同時伴有下壁或側壁心肌梗死。心電圖表現(圖5-3-6)為:正極在後方的導聯V7~V9出現異常Q波或QS波;正極在前方的導聯V1~V3出現高而寬的R波,R波時間≥0.04s,可有切跡或粗鈍,S波變淺或消失,R / S≥1.0。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-6 正後壁心肌梗死的心電圖(左側V7、V8、V9為急性期,右側V7、V8、V9為亞急性期)

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

七、心內膜下心肌梗死(subendocardial myocardial infarction) 

係指心內膜下一部分心肌發生梗死,壞死區不超過心室壁厚度的內1 / 3或1 / 2,為非穿透性心肌梗死,故在心電圖未能顯示心肌壞死型改變。而臨床表現和血心肌酶譜檢查均符合心肌梗死演變規律。

心電圖表現(圖5-3-7)為:

①除aVR和V1外,多數常規導聯或胸導聯ST段呈缺血型降低≥0.1mV, T波對稱性深倒置≥0.30~0.50mV,症狀發作後持續1周以上;

②無病理性Q波或QS波出現,但相應導聯R波電壓明顯降低;

③缺血性ST-T波段改變逐漸恢復正常,符合心肌梗死演變規律;

④必須排除引起T波深倒置的其他疾患, 如肥厚型心肌病、急性腦血管意外等。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-7 急性心內膜下心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

八、 複合性心肌梗死(multipe myocardial infarction)

係指左心室多部位發生心肌梗死,其心電圖表現可同時兼有不同部位心肌梗死的表現。如前側壁心肌梗死可同時兼有前壁和側壁心肌梗死的特點;下後壁心肌梗死可同時兼有下壁和後壁心肌梗死的特點(圖5-3-8)。唯前壁心肌梗死和後壁心肌梗死同時出現時,二者的異常向量可互相抵銷和綜合,或僅表現病變嚴重一側心肌梗死的特點。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-8 急性前壁和陳舊性下側壁心肌梗死心電圖(V2導聯電壓5mm=1mV)

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

九、 右心室心肌梗死(right ventricular myocardial infarction)

較為少見,常與左心室下壁等心肌梗死並存,有作者報道其發生率佔心肌梗死2%~3%。其心電圖表現(圖5-3-9)為:①V3R~V7R ST段抬高≥0.10mV,其中以V4R ST段抬高的診斷價值最大;②V1呈rS波型,而V3R~V7R呈Qr或QS型,Q波時間≥0.03s,Q波電壓≥R / 3;③易伴有房室傳導阻滯和右束支傳導阻滯等心律失常。

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心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

四、廣泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)

係指室間隔的前半部、左心室的前壁和側壁均發生了心肌梗死。由於梗死範圍廣泛,易伴有心室內傳導阻滯。心電圖表現(圖5-3-4)為:同時顯示前間壁、前壁和側壁心肌梗死的心電圖表現,在V1~V6和Ⅰ、aVL出現異常Q波或QS波。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-4 急性廣泛前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

五、下壁心肌梗死(inferior myocardial infarction)

係指左心室下壁發生了心肌梗死,常累及室間隔後半部心肌。心電圖表現(圖5-3-5)為:正極在下方的導聯Ⅱ、Ⅲ和aVF中至少2個導聯出現異常Q波或QS波,其中Ⅲ最易波及(梗死範圍小時即可產生異常Q波),而Ⅱ較少波及(梗死範圍大時始出現異常Q波)。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-5 急性下壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

六、正後壁心肌梗死(true posterior myocardial infarction)

係指左心室後壁或背面的心肌發生梗死,單獨發生者臨床上較為少見,常同時伴有下壁或側壁心肌梗死。心電圖表現(圖5-3-6)為:正極在後方的導聯V7~V9出現異常Q波或QS波;正極在前方的導聯V1~V3出現高而寬的R波,R波時間≥0.04s,可有切跡或粗鈍,S波變淺或消失,R / S≥1.0。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-6 正後壁心肌梗死的心電圖(左側V7、V8、V9為急性期,右側V7、V8、V9為亞急性期)

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

七、心內膜下心肌梗死(subendocardial myocardial infarction) 

係指心內膜下一部分心肌發生梗死,壞死區不超過心室壁厚度的內1 / 3或1 / 2,為非穿透性心肌梗死,故在心電圖未能顯示心肌壞死型改變。而臨床表現和血心肌酶譜檢查均符合心肌梗死演變規律。

心電圖表現(圖5-3-7)為:

①除aVR和V1外,多數常規導聯或胸導聯ST段呈缺血型降低≥0.1mV, T波對稱性深倒置≥0.30~0.50mV,症狀發作後持續1周以上;

②無病理性Q波或QS波出現,但相應導聯R波電壓明顯降低;

③缺血性ST-T波段改變逐漸恢復正常,符合心肌梗死演變規律;

④必須排除引起T波深倒置的其他疾患, 如肥厚型心肌病、急性腦血管意外等。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-7 急性心內膜下心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

八、 複合性心肌梗死(multipe myocardial infarction)

係指左心室多部位發生心肌梗死,其心電圖表現可同時兼有不同部位心肌梗死的表現。如前側壁心肌梗死可同時兼有前壁和側壁心肌梗死的特點;下後壁心肌梗死可同時兼有下壁和後壁心肌梗死的特點(圖5-3-8)。唯前壁心肌梗死和後壁心肌梗死同時出現時,二者的異常向量可互相抵銷和綜合,或僅表現病變嚴重一側心肌梗死的特點。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-8 急性前壁和陳舊性下側壁心肌梗死心電圖(V2導聯電壓5mm=1mV)

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

九、 右心室心肌梗死(right ventricular myocardial infarction)

較為少見,常與左心室下壁等心肌梗死並存,有作者報道其發生率佔心肌梗死2%~3%。其心電圖表現(圖5-3-9)為:①V3R~V7R ST段抬高≥0.10mV,其中以V4R ST段抬高的診斷價值最大;②V1呈rS波型,而V3R~V7R呈Qr或QS型,Q波時間≥0.03s,Q波電壓≥R / 3;③易伴有房室傳導阻滯和右束支傳導阻滯等心律失常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-9 急性右室心肌梗死伴下壁心肌梗的心電圖

"

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

四、廣泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)

係指室間隔的前半部、左心室的前壁和側壁均發生了心肌梗死。由於梗死範圍廣泛,易伴有心室內傳導阻滯。心電圖表現(圖5-3-4)為:同時顯示前間壁、前壁和側壁心肌梗死的心電圖表現,在V1~V6和Ⅰ、aVL出現異常Q波或QS波。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-4 急性廣泛前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

五、下壁心肌梗死(inferior myocardial infarction)

係指左心室下壁發生了心肌梗死,常累及室間隔後半部心肌。心電圖表現(圖5-3-5)為:正極在下方的導聯Ⅱ、Ⅲ和aVF中至少2個導聯出現異常Q波或QS波,其中Ⅲ最易波及(梗死範圍小時即可產生異常Q波),而Ⅱ較少波及(梗死範圍大時始出現異常Q波)。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-5 急性下壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

六、正後壁心肌梗死(true posterior myocardial infarction)

係指左心室後壁或背面的心肌發生梗死,單獨發生者臨床上較為少見,常同時伴有下壁或側壁心肌梗死。心電圖表現(圖5-3-6)為:正極在後方的導聯V7~V9出現異常Q波或QS波;正極在前方的導聯V1~V3出現高而寬的R波,R波時間≥0.04s,可有切跡或粗鈍,S波變淺或消失,R / S≥1.0。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-6 正後壁心肌梗死的心電圖(左側V7、V8、V9為急性期,右側V7、V8、V9為亞急性期)

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

七、心內膜下心肌梗死(subendocardial myocardial infarction) 

係指心內膜下一部分心肌發生梗死,壞死區不超過心室壁厚度的內1 / 3或1 / 2,為非穿透性心肌梗死,故在心電圖未能顯示心肌壞死型改變。而臨床表現和血心肌酶譜檢查均符合心肌梗死演變規律。

心電圖表現(圖5-3-7)為:

①除aVR和V1外,多數常規導聯或胸導聯ST段呈缺血型降低≥0.1mV, T波對稱性深倒置≥0.30~0.50mV,症狀發作後持續1周以上;

②無病理性Q波或QS波出現,但相應導聯R波電壓明顯降低;

③缺血性ST-T波段改變逐漸恢復正常,符合心肌梗死演變規律;

④必須排除引起T波深倒置的其他疾患, 如肥厚型心肌病、急性腦血管意外等。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-7 急性心內膜下心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

八、 複合性心肌梗死(multipe myocardial infarction)

係指左心室多部位發生心肌梗死,其心電圖表現可同時兼有不同部位心肌梗死的表現。如前側壁心肌梗死可同時兼有前壁和側壁心肌梗死的特點;下後壁心肌梗死可同時兼有下壁和後壁心肌梗死的特點(圖5-3-8)。唯前壁心肌梗死和後壁心肌梗死同時出現時,二者的異常向量可互相抵銷和綜合,或僅表現病變嚴重一側心肌梗死的特點。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-8 急性前壁和陳舊性下側壁心肌梗死心電圖(V2導聯電壓5mm=1mV)

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

九、 右心室心肌梗死(right ventricular myocardial infarction)

較為少見,常與左心室下壁等心肌梗死並存,有作者報道其發生率佔心肌梗死2%~3%。其心電圖表現(圖5-3-9)為:①V3R~V7R ST段抬高≥0.10mV,其中以V4R ST段抬高的診斷價值最大;②V1呈rS波型,而V3R~V7R呈Qr或QS型,Q波時間≥0.03s,Q波電壓≥R / 3;③易伴有房室傳導阻滯和右束支傳導阻滯等心律失常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-9 急性右室心肌梗死伴下壁心肌梗的心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

十、心房梗死(atrial myocardial infarction)

較為少見。有作者報道其發生率佔心肌梗死的(1~4)%,其中絕大多數為右心房梗死,且易與下壁心肌梗死等並存。其心電圖表現(圖5-3-10)為:①P-R段水平型移位,抬高≥0.05mV或壓低≥0.08mV,結合臨床即有診斷價值,尤以前者意義為大;②P波畸形,且有動態改變,有作者報道甚至可見“房性Q波”;③常伴有房性心律失常。

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心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

四、廣泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)

係指室間隔的前半部、左心室的前壁和側壁均發生了心肌梗死。由於梗死範圍廣泛,易伴有心室內傳導阻滯。心電圖表現(圖5-3-4)為:同時顯示前間壁、前壁和側壁心肌梗死的心電圖表現,在V1~V6和Ⅰ、aVL出現異常Q波或QS波。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-4 急性廣泛前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

五、下壁心肌梗死(inferior myocardial infarction)

係指左心室下壁發生了心肌梗死,常累及室間隔後半部心肌。心電圖表現(圖5-3-5)為:正極在下方的導聯Ⅱ、Ⅲ和aVF中至少2個導聯出現異常Q波或QS波,其中Ⅲ最易波及(梗死範圍小時即可產生異常Q波),而Ⅱ較少波及(梗死範圍大時始出現異常Q波)。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-5 急性下壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

六、正後壁心肌梗死(true posterior myocardial infarction)

係指左心室後壁或背面的心肌發生梗死,單獨發生者臨床上較為少見,常同時伴有下壁或側壁心肌梗死。心電圖表現(圖5-3-6)為:正極在後方的導聯V7~V9出現異常Q波或QS波;正極在前方的導聯V1~V3出現高而寬的R波,R波時間≥0.04s,可有切跡或粗鈍,S波變淺或消失,R / S≥1.0。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-6 正後壁心肌梗死的心電圖(左側V7、V8、V9為急性期,右側V7、V8、V9為亞急性期)

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

七、心內膜下心肌梗死(subendocardial myocardial infarction) 

係指心內膜下一部分心肌發生梗死,壞死區不超過心室壁厚度的內1 / 3或1 / 2,為非穿透性心肌梗死,故在心電圖未能顯示心肌壞死型改變。而臨床表現和血心肌酶譜檢查均符合心肌梗死演變規律。

心電圖表現(圖5-3-7)為:

①除aVR和V1外,多數常規導聯或胸導聯ST段呈缺血型降低≥0.1mV, T波對稱性深倒置≥0.30~0.50mV,症狀發作後持續1周以上;

②無病理性Q波或QS波出現,但相應導聯R波電壓明顯降低;

③缺血性ST-T波段改變逐漸恢復正常,符合心肌梗死演變規律;

④必須排除引起T波深倒置的其他疾患, 如肥厚型心肌病、急性腦血管意外等。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-7 急性心內膜下心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

八、 複合性心肌梗死(multipe myocardial infarction)

係指左心室多部位發生心肌梗死,其心電圖表現可同時兼有不同部位心肌梗死的表現。如前側壁心肌梗死可同時兼有前壁和側壁心肌梗死的特點;下後壁心肌梗死可同時兼有下壁和後壁心肌梗死的特點(圖5-3-8)。唯前壁心肌梗死和後壁心肌梗死同時出現時,二者的異常向量可互相抵銷和綜合,或僅表現病變嚴重一側心肌梗死的特點。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-8 急性前壁和陳舊性下側壁心肌梗死心電圖(V2導聯電壓5mm=1mV)

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

九、 右心室心肌梗死(right ventricular myocardial infarction)

較為少見,常與左心室下壁等心肌梗死並存,有作者報道其發生率佔心肌梗死2%~3%。其心電圖表現(圖5-3-9)為:①V3R~V7R ST段抬高≥0.10mV,其中以V4R ST段抬高的診斷價值最大;②V1呈rS波型,而V3R~V7R呈Qr或QS型,Q波時間≥0.03s,Q波電壓≥R / 3;③易伴有房室傳導阻滯和右束支傳導阻滯等心律失常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-9 急性右室心肌梗死伴下壁心肌梗的心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

十、心房梗死(atrial myocardial infarction)

較為少見。有作者報道其發生率佔心肌梗死的(1~4)%,其中絕大多數為右心房梗死,且易與下壁心肌梗死等並存。其心電圖表現(圖5-3-10)為:①P-R段水平型移位,抬高≥0.05mV或壓低≥0.08mV,結合臨床即有診斷價值,尤以前者意義為大;②P波畸形,且有動態改變,有作者報道甚至可見“房性Q波”;③常伴有房性心律失常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-10 急性心房梗死伴超急性期下壁心肌梗死心電圖

"

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

四、廣泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)

係指室間隔的前半部、左心室的前壁和側壁均發生了心肌梗死。由於梗死範圍廣泛,易伴有心室內傳導阻滯。心電圖表現(圖5-3-4)為:同時顯示前間壁、前壁和側壁心肌梗死的心電圖表現,在V1~V6和Ⅰ、aVL出現異常Q波或QS波。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-4 急性廣泛前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

五、下壁心肌梗死(inferior myocardial infarction)

係指左心室下壁發生了心肌梗死,常累及室間隔後半部心肌。心電圖表現(圖5-3-5)為:正極在下方的導聯Ⅱ、Ⅲ和aVF中至少2個導聯出現異常Q波或QS波,其中Ⅲ最易波及(梗死範圍小時即可產生異常Q波),而Ⅱ較少波及(梗死範圍大時始出現異常Q波)。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-5 急性下壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

六、正後壁心肌梗死(true posterior myocardial infarction)

係指左心室後壁或背面的心肌發生梗死,單獨發生者臨床上較為少見,常同時伴有下壁或側壁心肌梗死。心電圖表現(圖5-3-6)為:正極在後方的導聯V7~V9出現異常Q波或QS波;正極在前方的導聯V1~V3出現高而寬的R波,R波時間≥0.04s,可有切跡或粗鈍,S波變淺或消失,R / S≥1.0。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-6 正後壁心肌梗死的心電圖(左側V7、V8、V9為急性期,右側V7、V8、V9為亞急性期)

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

七、心內膜下心肌梗死(subendocardial myocardial infarction) 

係指心內膜下一部分心肌發生梗死,壞死區不超過心室壁厚度的內1 / 3或1 / 2,為非穿透性心肌梗死,故在心電圖未能顯示心肌壞死型改變。而臨床表現和血心肌酶譜檢查均符合心肌梗死演變規律。

心電圖表現(圖5-3-7)為:

①除aVR和V1外,多數常規導聯或胸導聯ST段呈缺血型降低≥0.1mV, T波對稱性深倒置≥0.30~0.50mV,症狀發作後持續1周以上;

②無病理性Q波或QS波出現,但相應導聯R波電壓明顯降低;

③缺血性ST-T波段改變逐漸恢復正常,符合心肌梗死演變規律;

④必須排除引起T波深倒置的其他疾患, 如肥厚型心肌病、急性腦血管意外等。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-7 急性心內膜下心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

八、 複合性心肌梗死(multipe myocardial infarction)

係指左心室多部位發生心肌梗死,其心電圖表現可同時兼有不同部位心肌梗死的表現。如前側壁心肌梗死可同時兼有前壁和側壁心肌梗死的特點;下後壁心肌梗死可同時兼有下壁和後壁心肌梗死的特點(圖5-3-8)。唯前壁心肌梗死和後壁心肌梗死同時出現時,二者的異常向量可互相抵銷和綜合,或僅表現病變嚴重一側心肌梗死的特點。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-8 急性前壁和陳舊性下側壁心肌梗死心電圖(V2導聯電壓5mm=1mV)

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

九、 右心室心肌梗死(right ventricular myocardial infarction)

較為少見,常與左心室下壁等心肌梗死並存,有作者報道其發生率佔心肌梗死2%~3%。其心電圖表現(圖5-3-9)為:①V3R~V7R ST段抬高≥0.10mV,其中以V4R ST段抬高的診斷價值最大;②V1呈rS波型,而V3R~V7R呈Qr或QS型,Q波時間≥0.03s,Q波電壓≥R / 3;③易伴有房室傳導阻滯和右束支傳導阻滯等心律失常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-9 急性右室心肌梗死伴下壁心肌梗的心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

十、心房梗死(atrial myocardial infarction)

較為少見。有作者報道其發生率佔心肌梗死的(1~4)%,其中絕大多數為右心房梗死,且易與下壁心肌梗死等並存。其心電圖表現(圖5-3-10)為:①P-R段水平型移位,抬高≥0.05mV或壓低≥0.08mV,結合臨床即有診斷價值,尤以前者意義為大;②P波畸形,且有動態改變,有作者報道甚至可見“房性Q波”;③常伴有房性心律失常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-10 急性心房梗死伴超急性期下壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

總之,心肌梗死的心電圖表現可根據異常Q波或QS波出現的導聯來進行定位(表5-3-1)、根據ST段和T波的動態演變來進行分期。

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心肌梗死(myocardial infarction,MI)是由於冠狀動脈血流急劇減少或中斷引起相應部位心肌缺血、損傷和壞死的嚴重疾患。其95%以上的患者是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)所致。另外5%左右的患者可由冠狀動脈炎症、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、主動脈夾層、外傷等原因所引起。心電圖的特徵性表現對該病的確定診斷、指導治療和估計預後有重要價值。

第一節 急性心肌梗死的心電圖基本圖形

一、缺血型改變 

表現為T向量異常。冠狀動脈血流中斷早期(數分內),受累心肌的主要病變為缺血,一般由心內膜下心肌缺血漸擴展為全層心肌缺血。由於缺血心肌復極延緩,使缺血型T向量背離缺血區並明顯增大。在早期心內膜下心肌缺血時,T向量由心內膜指向心外膜,導致正極在缺血區同側方位的導聯出現高聳、直立、寬大之T波(極為短暫,僅數分至數十分)。繼之全層心肌缺血時,T向量背離缺血區,導致正極在缺血區同側方位的導聯直立T波逐漸演變為深倒置。以後隨著缺血的改善,T向量漸趨正常,T波亦漸恢復正常。同時,缺血型T波前後肢多對稱,與缺血時心外膜下和心內膜下心肌復極速度近於一致等相關;Q-T間期延長, 與缺血時心肌復極延緩等相關。

二、損傷型改變 

表現為ST向量異常。當心肌缺血時間較長(約3h後)和程度較重時,則會引起心肌損傷。由於損傷區心肌極化能力的降低,致使不能完全除極化或完全復極化,使電收縮期末損傷區心肌電位較正常心肌為高(除極受阻),電舒張期末損傷區心肌電位較正常心肌為低(損傷電流),這種損傷性電位差使ST向量異常增大並指向損傷區。導致正極在損傷區同側方位的導聯心電圖出現弓背向上型ST段上抬,甚至與T波相聯成單相曲線,以後隨著損傷的改善ST段亦漸恢復正常。

三、壞死型改變 

表現為QRS向量異常。當心肌缺血和損傷進一步加重,且持續時間較長時(約10h後),可引起心肌急性壞死。由於壞死心肌不能產生心電向量,使心肌除極綜合向量背離壞死區移位。其中心肌梗死時常使心內膜和內膜下肌層的除極電平衡狀態遭到破壞,引起QRS初始向量明顯背離梗死區移位,導致正極在壞死區同側方位的導聯心電圖出現異常Q波或QS波。

第二節 心肌梗死的演變過程和分期

心肌梗死的心電圖具有3大特徵性改變以外,尚具有特徵性的演變過程,其對心肌梗死的診斷和分期具有重要意義。

一、超急性期(早期)

急性冠脈血流中斷後,最早出現的是心肌缺血型改變(T向量異常),繼之出現心肌損傷型改變(ST向量異常)。該期一般只持續數分至數小時,常於症狀發作當日或次日結束。如救治及時,可避免向急性期演變。

心電圖表現(圖5-2-1)為:該期反映心肌缺血和損傷型改變,最早出現的是巨大高聳的T波,由於顯示短暫,臨床上常不易記錄到。嗣後,ST段上抬,甚可與T波聯成單相曲線。部分患者可出現急性損傷性阻滯,QRS時間可輕度增寬(<0.12s),但不出現異常Q波或QS波。此時心室顫動發生率為4%~36%,須及時防治。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-2-1 心肌梗死的心電圖演變過程示意圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、急性期(充分發展期) 

心肌缺血型改變、損傷型改變和壞死型改變3者並存,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數天至數週,一般不超過1個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:同時反映心肌壞死和缺血、損傷型改變,出現異常Q波或QS波是此期開始的特徵,常伴有ST段弓背向上型抬高和T波對稱性深倒置。其對應導聯ST段呈鏡像表現性壓低,同時伴QRS波群電壓降低。繼之,ST段漸趨正常。

三、亞急性期(新近期) 

心肌壞死型改變和缺血型改變依然存在,但損傷型改變已消退,後者的出現是本期開始的特徵。該期常持續數週至數月,一般不超過2~3個月。

心電圖表現(圖5-2-1)為:反映心肌壞死和缺血型改變,ST段已恢復至正常範圍是此期開始的特徵,異常Q波或QS波依然存在,常伴有較深倒置的T波,但T波倒置深度將逐漸變淺。

四、陳舊期(慢性癒合期) 

主要殘留心肌壞死型改變,而心肌缺血型和心肌損傷型改變基本恢復正常或顯示慢性冠脈供血不足樣改變。少數病例心肌壞死型改變亦可逐漸減輕,甚至完全恢復正常。該期常持續數月至數年。部分學者提出,無論其心電圖心肌壞死型改變消失與否,該期應持續終生。

心電圖表現(圖5-2-1)為:僅反映心肌壞死型改變,ST段和T波恢復正常或T波呈恆定性低平、淺倒置是此期開始的特徵。多數病例僅殘留異常Q波或QS波,ST段和T波均屬正常範圍或顯示慢性冠脈供血不足樣改變;少數病例異常Q波或QS波可逐漸減小甚至消失(約6%病例), 多出現於梗死範圍較小和(或)及時進行缺血心肌再灌注治療的患者。

近年來, 由於對急性心肌梗死的及時診斷和治療(尤其是溶栓和介入性治療等), 使病情演變增快, 整個病程也較以往顯著縮短。

第三節 心肌梗死的定位診斷 

心肌梗死除了超急性期以外,其餘各期主要根據心肌壞死型改變出現的導聯部位來進行Q波型心肌梗死的定位診斷。而超急性期大致根據心肌缺血型改變和損傷改變出現的導聯部位來進行初步定位診斷。

一、前間壁心肌梗死(anteroseptal infarction) 

係指室間隔前部及與其相鄰的左心室前壁心肌發生了梗死。心電圖表現(圖5-3-1)為:正極在前方的V1、V2、甚至V3出現異常Q波或QS波。值得注意的是V1~V3即使出現q波,也屬異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-1 急性前間壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

二、前壁心肌梗死(anterior myocardial infarction) 

係指左心室前壁發生梗死,其解剖方位位於左前。心電圖表現(圖5-3-2)為:正極在左前方位的V3、V4出現異常Q波或QS波。如梗死範圍較大,可波及V5或V2;梗死範圍較小時,上述導聯僅產生R波遞增不足或q波順序異常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-2 陳舊性前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

三、側壁心肌梗死(lateral myocardial infarction) 

係指左心室側壁發生梗死,其解剖方位位於左側。若為高側壁心肌梗死係指侷限於左室側壁鄰近基底部處的梗死,其解剖方位位於左上方。側壁和高側壁心肌梗死均較少單獨出現。心電圖表現(圖5-3-3)為:正極在左側方位的Ⅰ和V5~V6出現異常Q波或QS波。若梗死範圍較大,不僅波及上述所有正極在左側方位的導聯,還可波及aVL;梗死範圍較小時,僅波及上述部分導聯。若梗死範圍僅侷限於高側壁,可僅在aVL和Ⅰ出現異常Q波。為了檢測側壁心肌梗死範圍的大小,可作V5~V7上或下一個和下兩個肋間心電圖。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-3 側壁心肌梗死急性期(上行)和亞急性期(下行)心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

四、廣泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)

係指室間隔的前半部、左心室的前壁和側壁均發生了心肌梗死。由於梗死範圍廣泛,易伴有心室內傳導阻滯。心電圖表現(圖5-3-4)為:同時顯示前間壁、前壁和側壁心肌梗死的心電圖表現,在V1~V6和Ⅰ、aVL出現異常Q波或QS波。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-4 急性廣泛前壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

五、下壁心肌梗死(inferior myocardial infarction)

係指左心室下壁發生了心肌梗死,常累及室間隔後半部心肌。心電圖表現(圖5-3-5)為:正極在下方的導聯Ⅱ、Ⅲ和aVF中至少2個導聯出現異常Q波或QS波,其中Ⅲ最易波及(梗死範圍小時即可產生異常Q波),而Ⅱ較少波及(梗死範圍大時始出現異常Q波)。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-5 急性下壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

六、正後壁心肌梗死(true posterior myocardial infarction)

係指左心室後壁或背面的心肌發生梗死,單獨發生者臨床上較為少見,常同時伴有下壁或側壁心肌梗死。心電圖表現(圖5-3-6)為:正極在後方的導聯V7~V9出現異常Q波或QS波;正極在前方的導聯V1~V3出現高而寬的R波,R波時間≥0.04s,可有切跡或粗鈍,S波變淺或消失,R / S≥1.0。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-6 正後壁心肌梗死的心電圖(左側V7、V8、V9為急性期,右側V7、V8、V9為亞急性期)

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

七、心內膜下心肌梗死(subendocardial myocardial infarction) 

係指心內膜下一部分心肌發生梗死,壞死區不超過心室壁厚度的內1 / 3或1 / 2,為非穿透性心肌梗死,故在心電圖未能顯示心肌壞死型改變。而臨床表現和血心肌酶譜檢查均符合心肌梗死演變規律。

心電圖表現(圖5-3-7)為:

①除aVR和V1外,多數常規導聯或胸導聯ST段呈缺血型降低≥0.1mV, T波對稱性深倒置≥0.30~0.50mV,症狀發作後持續1周以上;

②無病理性Q波或QS波出現,但相應導聯R波電壓明顯降低;

③缺血性ST-T波段改變逐漸恢復正常,符合心肌梗死演變規律;

④必須排除引起T波深倒置的其他疾患, 如肥厚型心肌病、急性腦血管意外等。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-7 急性心內膜下心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

八、 複合性心肌梗死(multipe myocardial infarction)

係指左心室多部位發生心肌梗死,其心電圖表現可同時兼有不同部位心肌梗死的表現。如前側壁心肌梗死可同時兼有前壁和側壁心肌梗死的特點;下後壁心肌梗死可同時兼有下壁和後壁心肌梗死的特點(圖5-3-8)。唯前壁心肌梗死和後壁心肌梗死同時出現時,二者的異常向量可互相抵銷和綜合,或僅表現病變嚴重一側心肌梗死的特點。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-8 急性前壁和陳舊性下側壁心肌梗死心電圖(V2導聯電壓5mm=1mV)

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

九、 右心室心肌梗死(right ventricular myocardial infarction)

較為少見,常與左心室下壁等心肌梗死並存,有作者報道其發生率佔心肌梗死2%~3%。其心電圖表現(圖5-3-9)為:①V3R~V7R ST段抬高≥0.10mV,其中以V4R ST段抬高的診斷價值最大;②V1呈rS波型,而V3R~V7R呈Qr或QS型,Q波時間≥0.03s,Q波電壓≥R / 3;③易伴有房室傳導阻滯和右束支傳導阻滯等心律失常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-9 急性右室心肌梗死伴下壁心肌梗的心電圖

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十、心房梗死(atrial myocardial infarction)

較為少見。有作者報道其發生率佔心肌梗死的(1~4)%,其中絕大多數為右心房梗死,且易與下壁心肌梗死等並存。其心電圖表現(圖5-3-10)為:①P-R段水平型移位,抬高≥0.05mV或壓低≥0.08mV,結合臨床即有診斷價值,尤以前者意義為大;②P波畸形,且有動態改變,有作者報道甚至可見“房性Q波”;③常伴有房性心律失常。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

圖5-3-10 急性心房梗死伴超急性期下壁心肌梗死心電圖

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

總之,心肌梗死的心電圖表現可根據異常Q波或QS波出現的導聯來進行定位(表5-3-1)、根據ST段和T波的動態演變來進行分期。

心肌梗死的心電圖診斷(詳細)

注:“+”表示在該導聯出現異常Q波或QS波 , “±”表示可能出現, “-”表示不出現

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