1）對心肌梗死的基本認知

急性心肌梗死是威脅中老年人生命健康的一種常見病。由於它發病急、變化快，尤其早期死亡率高，人們對它大有“談虎色變”之感。在美國因急性心肌梗死而死亡的病人中，約有半數以上是在送醫院前——即在家中或途中死亡。我國情況也大致如此。在北京的一份相當權威的臨床實踐和研究報告中，猝死的病例大多數是因急性心肌梗死併發嚴重合並症而在入院前死亡。

近些年來，美國學者基於對心絞痛中屬於症狀明顯的不穩定性心絞痛的再認識，不再明確界定心絞痛與心肌梗死截然兩種病的理念，提出了不穩定性心絞痛與急性心肌梗死是一組由於動脈粥樣狀硬化塊破裂或侵蝕引發的臨床疾病譜的一部分，被稱為“急性冠脈綜合徵”（ACS）。包括我國在內的許多國家學者現均接受並臨床實踐，對於及早預警，對急性心肌梗死的救治尤其是預防其猝死及早期死亡等方面做了卓有成效的工作，使得早期嚴重合並症的發生率有了明顯的降低。尤其是生命鏈的提出，四個早期的有效啟動運行，現場救助措施得到加強，院內監護病房工作進一步規範，對民眾急救知識的普及，使人們更全面地認識了冠心病、心絞痛、急性心肌梗死。急性冠脈綜合症對典型不典型心肌梗死前兆表現的認識，有效地預防了不少嚴重情況的出現，以及一旦發生後的正確及時處理。

我們在心絞痛一節中已經介紹了一些冠心病的基礎知識，還有心肌梗死，其發病的基礎是冠狀動脈發生了嚴重的粥樣硬化，血管管腔日見狹窄，血流不暢，由於粥樣斑塊破裂出血、血腫、血栓形成或冠狀動脈痙攣，日復一日，使血管更加狹窄乃至完全堵塞。

當上述情況發展更快，本身來不及形成其他通路—側支循環時，由某一支完全堵塞所供血供氧的一片心肌勢必受到致命的損傷，出現壞死。這片壞死的心肌因範圍大小不同而導致不同的後果。一般來說，急性心肌梗死多發生在左心室。梗死麵積越大，後果越嚴重，發生合併症也越多。如梗死麵積超過40％，則預後較差。

2）急性心肌梗死的表現

突然劇烈的、持續的心前後疼痛，疼痛並無緩解之勢，是急性心肌梗死典型突發的症狀。但近些年來，人們越來越認識到有一種急性心肌梗死並非是突然發生的，約有2/3以上的病人在發病的前一週有一些“先兆表現”。認識這些先兆症狀，警惕心肌梗死，可以及時採取措施。

出現先兆症狀的主要是患冠心病心絞痛的病人，在無誘因的情況下頻繁地發作心絞痛，而且每次發作無論是疼痛的程度，還是持續的時間都比以往為重，應用硝酸甘油的效果明顯的減低甚至無效。有時，甚至一兩天內可發作數次，且多出現在清晨、夜間休息安靜的狀態下。這也可以認為是不穩定性心絞痛。對此稱之為“梗死前綜合症”。

典型的心肌梗死的症狀是，病人突然發生劇烈而持續的胸前區疼痛，疼痛的程度比以往發生心絞痛時要嚴重得多，難以忍受，胸悶發憋，有明顯的恐懼甚至死亡的感覺。胸痛常伴有大汗淋漓、虛脫等症狀，應用硝酸甘油也不能緩解。疼痛往往持續1小時-2小時甚至更久。

梗死麵積越大，越容易出現合併症。病人血壓下降，收縮壓低於90毫米汞柱，舒張壓低於50毫米汞柱，以致測不到血壓；病人面色蒼白，煩躁不安，皮膚溼冷，大汗淋漓，脈搏細快，可能是併發了心源性休克。病人呼吸困難，咳嗽，可出粉紅的泡沫談，說明併發了左心衰竭。病人突然心律不齊，頻繁“早跳”，迅速轉入脈細而摸不到，呼吸心跳驟停，是併發了心室纖維性顫動而導致猝死。

不典型的急性心肌梗死病人日見增多，主要多見於老年人的“無痛性心肌梗死”.一些老年人由於腦動脈硬化，對疼痛不敏感，尤其是有糖尿病合併植物神經病變者，當發生急性心肌梗死時，“胸前區劇痛”的症狀不明顯，而有些胸悶發憋、心慌感覺，嚴重的病人會突然發生心率失常、呼吸困難、大量出汗、明顯衰弱、昏迷。

3）急性心肌梗死的急救

急性心肌梗死是嚴重的心臟病急症，尤其是梗死麵積大、年邁體弱者早期容易有合併症發生，處理不當，會迅速危及生命。現場及時正確搶救十分重要。

國內外的大量實踐經驗證明，1/2甚至1/3的病人時在發病1小時內死亡。究其原因，除了因梗死麵積大外，還因為當時未採取正確處理措施，亂加搬動病人，或病人自感還能堅持，攙扶甚至步行去醫院，使梗死麵積加大，誘發合併症出現。有些病人儘管梗死麵積較大，但由於具有醫學常識，不亂動不驚慌，現場處理得當，多能轉危為安。

（1） 家庭現場“第一目擊者”之急救

發現急性心肌梗死病人，或懷疑發生了此類病人，應就地臥床休息，絕對禁止來回走動或亂加搬動。同時，安慰病人，鎮定其情緒。

家中、現場如有硝酸甘油片可給其舌下含服，有速效救心丸等中成藥也可選用。有氧氣者，可給其吸氧。有安定鎮靜藥，也可酌量服用。與此同時，家人應立即緊急呼救呼，或與附近醫療單位聯繫，啟動“生命鏈”相應措施。

在專業急救人員、醫生未到達前，“第一目擊者”要安慰病人 ，不要使其感到緊張恐懼並嚴密觀察病情。病人可以臥床或取半臥位。如出現心慌憋氣，脈細而弱，不能平臥，吐出粉紅色血沫痰，可能併發左心衰竭，則應使其半臥位，吸氧。

如病人出現頻發“早跳”，嚴重心律失常，然後迅速轉到脈細弱以致摸不到脈搏，家人用耳朵貼緊其左胸部，也不能聽到心跳，表示病人併發心室纖維性顫動，應立即採取胸部叩擊法，如仍無效，立即進行心肺復甦（CPR）,以挽救生命。

根據國內外大量資料和研究報告，大面積的急性心肌梗死，在1小時內發生死亡的，究其原因，絕大多數是因併發心室纖維性顫動而致。

專業急救人員、醫生到達後，根據病情和心電圖等檢查結果決定下一步出理。

（2）專業急救人員、醫生之現場處理

專業人員、醫生到達現場時，若病人發生了心室纖顫、循環驟停，則要立即進行心臟除顫、使用自動體外心臟除顫器AED、心肺復甦。

在一般情況下，醫生根據病情和心電圖檢查進行處理。如已證實或初步印象為急性心肌梗死時，則應用硝酸甘油於少量液體中予以靜脈滴入；同時可注射有效的止痛劑，給予氧氣吸入等。

條件較好的救護車上都配備了能進行心臟監護、冠心病急治的設施，故可在院外、救護車上及時應用硝酸甘油滴入效果較好；院外裝備心電監護及電擊除顫，進行早期靜脈溶栓治療，既能嚴密監視病情，也能及時處理險情，有利於提高急性心肌梗死的治療效果。

近年來國際上提出了流動冠心病救護車的標準，不少發達國家的急救機構配置了這樣的救護車。這樣的救護車如同一個流動的、濃縮的急診室迅速到達病家。救護車上有先進的便攜式心臟監護儀器、心臟除顫起博器、呼吸機及其他檢測搶救裝備，可以在病人身旁進行檢查治療。病情穩定後，送至救護車內。病人在醫療監護救治下運輸，可安全地送到醫院急診室、心臟病監護病房。

（科普中國 中國醫學救援協會）