'【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?'

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【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

天有不測風雲,

意外無處不在。

為減少意外傷害帶來的損失,

許多人會購買意外傷害保險。

那麼被毒蟲叮咬受傷,

是否屬於保險中的“意外傷害”呢?

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【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

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是否屬於保險中的“意外傷害”呢?

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

下面,請一起走進今天的廣州案例,看看因恙蟎或其他一些有毒生物叮咬導致的人身傷害事故,是否能定義為“意外傷害”?

基本案情

2018年4月20日,原告張某在被告某保險公司處投保了一份保險限額為1萬元的團體意外費用補償醫療保險。

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下面,請一起走進今天的廣州案例,看看因恙蟎或其他一些有毒生物叮咬導致的人身傷害事故,是否能定義為“意外傷害”?

基本案情

2018年4月20日,原告張某在被告某保險公司處投保了一份保險限額為1萬元的團體意外費用補償醫療保險。

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

同年8月23日,張某在自家附近被蟲子叮咬,幾天後出現發燒連續不退且被咬傷口有焦痂的情況,被送至醫院後確診為恙蟲病

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【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

天有不測風雲,

意外無處不在。

為減少意外傷害帶來的損失,

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那麼被毒蟲叮咬受傷,

是否屬於保險中的“意外傷害”呢?

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

下面,請一起走進今天的廣州案例,看看因恙蟎或其他一些有毒生物叮咬導致的人身傷害事故,是否能定義為“意外傷害”?

基本案情

2018年4月20日,原告張某在被告某保險公司處投保了一份保險限額為1萬元的團體意外費用補償醫療保險。

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

同年8月23日,張某在自家附近被蟲子叮咬,幾天後出現發燒連續不退且被咬傷口有焦痂的情況,被送至醫院後確診為恙蟲病

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

出院後,張某認為本次事故屬意外傷害範圍,持醫院開具的證明病歷向保險公司申請理賠。但保險公司以張某非意外傷害住院為由,對張某的申請不予賠償。無奈之下,張某將保險公司訴至法院,請求保險公司支付意外傷害保險賠償金1萬元。

張某訴稱

恙蟲病病原體是恙蟲病立克次體,又名東方立克次體。傳染源是鼠類,但它以恙蟎幼蟲為傳播媒介,通過叮咬傳染給人,此次事故非本人所能預料,屬意外傷害範圍。

保險公司辯稱

張某因恙蟲病發熱三天入院,入院診斷是左下肺肺炎,慢性阻塞性肺疾病,出院診斷恙蟲病合併多臟器功能損害、左下肺肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、二型糖尿病、雙肺支氣管擴張並感染、陣發性房顫、電解質紊亂。《實用內科學》關於恙蟲病的陳述稱,恙蟲病屬於急性傳染病。因此保險公司認為不屬於意外傷害,本次事故不屬於合同保險範圍。

值得注意的是,雙方簽訂的保險條款中對“意外傷害”的釋義約定為:遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。此約定是判決本案的關鍵點之一。

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天有不測風雲,

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【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

下面,請一起走進今天的廣州案例,看看因恙蟎或其他一些有毒生物叮咬導致的人身傷害事故,是否能定義為“意外傷害”?

基本案情

2018年4月20日,原告張某在被告某保險公司處投保了一份保險限額為1萬元的團體意外費用補償醫療保險。

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

同年8月23日,張某在自家附近被蟲子叮咬,幾天後出現發燒連續不退且被咬傷口有焦痂的情況,被送至醫院後確診為恙蟲病

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

出院後,張某認為本次事故屬意外傷害範圍,持醫院開具的證明病歷向保險公司申請理賠。但保險公司以張某非意外傷害住院為由,對張某的申請不予賠償。無奈之下,張某將保險公司訴至法院,請求保險公司支付意外傷害保險賠償金1萬元。

張某訴稱

恙蟲病病原體是恙蟲病立克次體,又名東方立克次體。傳染源是鼠類,但它以恙蟎幼蟲為傳播媒介,通過叮咬傳染給人,此次事故非本人所能預料,屬意外傷害範圍。

保險公司辯稱

張某因恙蟲病發熱三天入院,入院診斷是左下肺肺炎,慢性阻塞性肺疾病,出院診斷恙蟲病合併多臟器功能損害、左下肺肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、二型糖尿病、雙肺支氣管擴張並感染、陣發性房顫、電解質紊亂。《實用內科學》關於恙蟲病的陳述稱,恙蟲病屬於急性傳染病。因此保險公司認為不屬於意外傷害,本次事故不屬於合同保險範圍。

值得注意的是,雙方簽訂的保險條款中對“意外傷害”的釋義約定為:遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。此約定是判決本案的關鍵點之一。

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

裁判結果

廣州市花都區人民法院一審判決:

❶ 保險公司支付張某小額意外費用補償團體醫療保險金9229.7元;

❷ 駁回張某其他訴訟請求。

本案適用小額訴訟一審終審,案件已生效。

法官說法

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為減少意外傷害帶來的損失,

許多人會購買意外傷害保險。

那麼被毒蟲叮咬受傷,

是否屬於保險中的“意外傷害”呢?

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

下面,請一起走進今天的廣州案例,看看因恙蟎或其他一些有毒生物叮咬導致的人身傷害事故,是否能定義為“意外傷害”?

基本案情

2018年4月20日,原告張某在被告某保險公司處投保了一份保險限額為1萬元的團體意外費用補償醫療保險。

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

同年8月23日,張某在自家附近被蟲子叮咬,幾天後出現發燒連續不退且被咬傷口有焦痂的情況,被送至醫院後確診為恙蟲病

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

出院後,張某認為本次事故屬意外傷害範圍,持醫院開具的證明病歷向保險公司申請理賠。但保險公司以張某非意外傷害住院為由,對張某的申請不予賠償。無奈之下,張某將保險公司訴至法院,請求保險公司支付意外傷害保險賠償金1萬元。

張某訴稱

恙蟲病病原體是恙蟲病立克次體,又名東方立克次體。傳染源是鼠類,但它以恙蟎幼蟲為傳播媒介,通過叮咬傳染給人,此次事故非本人所能預料,屬意外傷害範圍。

保險公司辯稱

張某因恙蟲病發熱三天入院,入院診斷是左下肺肺炎,慢性阻塞性肺疾病,出院診斷恙蟲病合併多臟器功能損害、左下肺肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、二型糖尿病、雙肺支氣管擴張並感染、陣發性房顫、電解質紊亂。《實用內科學》關於恙蟲病的陳述稱,恙蟲病屬於急性傳染病。因此保險公司認為不屬於意外傷害,本次事故不屬於合同保險範圍。

值得注意的是,雙方簽訂的保險條款中對“意外傷害”的釋義約定為:遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。此約定是判決本案的關鍵點之一。

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

裁判結果

廣州市花都區人民法院一審判決:

❶ 保險公司支付張某小額意外費用補償團體醫療保險金9229.7元;

❷ 駁回張某其他訴訟請求。

本案適用小額訴訟一審終審,案件已生效。

法官說法

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

主審法官 畢傑穎

廣州市花都區人民法院

民事審判第二庭

二級法官

➣對於第1個爭議焦點,法院認為,醫院對張某進行體格檢查時,發現張某右臀部有一大小約0.5cm×0.5cm的黑色焦痂;張某已被診斷為恙蟲病合併多臟器功能損害;入院時張某同時伴有肺炎及II型糖尿病,張某稱出院後上述病症已消失。綜上,張某的病症符合恙蟲病發病特徵,據此,法院確認張某因被恙蟎叮咬而感染恙蟲病入院治療

➣對於第2個爭議焦點,法院認為,首先,張某被恙蟎叮咬致使身體受到傷害,符合保險條款對意外傷害,即“指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害”的釋義;其次,雖然準確地說張某涉案疾病是被恙蟎叮咬後感染了恙蟲病所致,但根據醫學理論,恙蟲病的傳播媒介為恙蟎,如果不被恙蟎叮咬,其人體本身不會患恙蟲病,因此張某因病住院與其被恙蟎叮咬的意外傷害之間有因果關係。

綜上,張某被恙蟎叮咬後,因該意外傷害導致感染恙蟲病而入院治療,應屬於雙方約定的保險事故,故張某依據保險的約定要求保險公司支付保險賠款,應予支持。

由於2018年8月21日保險公司已在該險種範圍內支付770.3元,張某還剩9229.7元的賠償限額,故保險公司應在剩餘賠償限額範圍內賠償張某保險賠款9229.7元。

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【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

天有不測風雲,

意外無處不在。

為減少意外傷害帶來的損失,

許多人會購買意外傷害保險。

那麼被毒蟲叮咬受傷,

是否屬於保險中的“意外傷害”呢?

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

下面,請一起走進今天的廣州案例,看看因恙蟎或其他一些有毒生物叮咬導致的人身傷害事故,是否能定義為“意外傷害”?

基本案情

2018年4月20日,原告張某在被告某保險公司處投保了一份保險限額為1萬元的團體意外費用補償醫療保險。

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

同年8月23日,張某在自家附近被蟲子叮咬,幾天後出現發燒連續不退且被咬傷口有焦痂的情況,被送至醫院後確診為恙蟲病

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

出院後,張某認為本次事故屬意外傷害範圍,持醫院開具的證明病歷向保險公司申請理賠。但保險公司以張某非意外傷害住院為由,對張某的申請不予賠償。無奈之下,張某將保險公司訴至法院,請求保險公司支付意外傷害保險賠償金1萬元。

張某訴稱

恙蟲病病原體是恙蟲病立克次體,又名東方立克次體。傳染源是鼠類,但它以恙蟎幼蟲為傳播媒介,通過叮咬傳染給人,此次事故非本人所能預料,屬意外傷害範圍。

保險公司辯稱

張某因恙蟲病發熱三天入院,入院診斷是左下肺肺炎,慢性阻塞性肺疾病,出院診斷恙蟲病合併多臟器功能損害、左下肺肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、二型糖尿病、雙肺支氣管擴張並感染、陣發性房顫、電解質紊亂。《實用內科學》關於恙蟲病的陳述稱,恙蟲病屬於急性傳染病。因此保險公司認為不屬於意外傷害,本次事故不屬於合同保險範圍。

值得注意的是,雙方簽訂的保險條款中對“意外傷害”的釋義約定為:遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。此約定是判決本案的關鍵點之一。

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

裁判結果

廣州市花都區人民法院一審判決:

❶ 保險公司支付張某小額意外費用補償團體醫療保險金9229.7元;

❷ 駁回張某其他訴訟請求。

本案適用小額訴訟一審終審,案件已生效。

法官說法

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

主審法官 畢傑穎

廣州市花都區人民法院

民事審判第二庭

二級法官

➣對於第1個爭議焦點,法院認為,醫院對張某進行體格檢查時,發現張某右臀部有一大小約0.5cm×0.5cm的黑色焦痂;張某已被診斷為恙蟲病合併多臟器功能損害;入院時張某同時伴有肺炎及II型糖尿病,張某稱出院後上述病症已消失。綜上,張某的病症符合恙蟲病發病特徵,據此,法院確認張某因被恙蟎叮咬而感染恙蟲病入院治療

➣對於第2個爭議焦點,法院認為,首先,張某被恙蟎叮咬致使身體受到傷害,符合保險條款對意外傷害,即“指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害”的釋義;其次,雖然準確地說張某涉案疾病是被恙蟎叮咬後感染了恙蟲病所致,但根據醫學理論,恙蟲病的傳播媒介為恙蟎,如果不被恙蟎叮咬,其人體本身不會患恙蟲病,因此張某因病住院與其被恙蟎叮咬的意外傷害之間有因果關係。

綜上,張某被恙蟎叮咬後,因該意外傷害導致感染恙蟲病而入院治療,應屬於雙方約定的保險事故,故張某依據保險的約定要求保險公司支付保險賠款,應予支持。

由於2018年8月21日保險公司已在該險種範圍內支付770.3元,張某還剩9229.7元的賠償限額,故保險公司應在剩餘賠償限額範圍內賠償張某保險賠款9229.7元。

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

法官提醒

因恙蟎或其他一些有毒生物叮咬導致的人身傷害事故,是否能定義為意外傷害?意外險對於意外傷害的核定有四項標準:指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。

投保人與保險公司通常不會明確約定“恙蟲病”這種較為新型的病症是否屬於意外傷害的情形,因此對意外傷害認定的分歧應按照格式條款的規定處理。

《中華人民共和國合同法》規定:對格式條款有兩種以上解釋的,應當作出不利於提供格式條款一方的解釋。

➣《中華人民共和國保險法》規定:對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。

因此,應結合合同的其他條款和事實,從保護被保險人的合法利益角度出發綜合考慮。

恙蟲病的傳播媒介為恙蟎,如果不被恙蟎叮咬,人體本身不會患恙蟲病,因此被保險人被恙蟎叮咬後,因該意外傷害導致感染恙蟲病而入院治療,因病住院與其被恙蟎叮咬的意外傷害之間有因果關係,應屬於雙方約定的保險事故,保險公司應予理賠。

隨著社會發展和社會生活複雜化,新類型、新問題層出不窮,保險條款不可能面面俱到,該案例對於保險條款約定不明時解釋和定性保險條款具有重要意義。

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為減少意外傷害帶來的損失,

許多人會購買意外傷害保險。

那麼被毒蟲叮咬受傷,

是否屬於保險中的“意外傷害”呢?

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

下面,請一起走進今天的廣州案例,看看因恙蟎或其他一些有毒生物叮咬導致的人身傷害事故,是否能定義為“意外傷害”?

基本案情

2018年4月20日,原告張某在被告某保險公司處投保了一份保險限額為1萬元的團體意外費用補償醫療保險。

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

同年8月23日,張某在自家附近被蟲子叮咬,幾天後出現發燒連續不退且被咬傷口有焦痂的情況,被送至醫院後確診為恙蟲病

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

出院後,張某認為本次事故屬意外傷害範圍,持醫院開具的證明病歷向保險公司申請理賠。但保險公司以張某非意外傷害住院為由,對張某的申請不予賠償。無奈之下,張某將保險公司訴至法院,請求保險公司支付意外傷害保險賠償金1萬元。

張某訴稱

恙蟲病病原體是恙蟲病立克次體,又名東方立克次體。傳染源是鼠類,但它以恙蟎幼蟲為傳播媒介,通過叮咬傳染給人,此次事故非本人所能預料,屬意外傷害範圍。

保險公司辯稱

張某因恙蟲病發熱三天入院,入院診斷是左下肺肺炎,慢性阻塞性肺疾病,出院診斷恙蟲病合併多臟器功能損害、左下肺肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、二型糖尿病、雙肺支氣管擴張並感染、陣發性房顫、電解質紊亂。《實用內科學》關於恙蟲病的陳述稱,恙蟲病屬於急性傳染病。因此保險公司認為不屬於意外傷害,本次事故不屬於合同保險範圍。

值得注意的是,雙方簽訂的保險條款中對“意外傷害”的釋義約定為:遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。此約定是判決本案的關鍵點之一。

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

裁判結果

廣州市花都區人民法院一審判決:

❶ 保險公司支付張某小額意外費用補償團體醫療保險金9229.7元;

❷ 駁回張某其他訴訟請求。

本案適用小額訴訟一審終審,案件已生效。

法官說法

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

主審法官 畢傑穎

廣州市花都區人民法院

民事審判第二庭

二級法官

➣對於第1個爭議焦點,法院認為,醫院對張某進行體格檢查時,發現張某右臀部有一大小約0.5cm×0.5cm的黑色焦痂;張某已被診斷為恙蟲病合併多臟器功能損害;入院時張某同時伴有肺炎及II型糖尿病,張某稱出院後上述病症已消失。綜上,張某的病症符合恙蟲病發病特徵,據此,法院確認張某因被恙蟎叮咬而感染恙蟲病入院治療

➣對於第2個爭議焦點,法院認為,首先,張某被恙蟎叮咬致使身體受到傷害,符合保險條款對意外傷害,即“指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害”的釋義;其次,雖然準確地說張某涉案疾病是被恙蟎叮咬後感染了恙蟲病所致,但根據醫學理論,恙蟲病的傳播媒介為恙蟎,如果不被恙蟎叮咬,其人體本身不會患恙蟲病,因此張某因病住院與其被恙蟎叮咬的意外傷害之間有因果關係。

綜上,張某被恙蟎叮咬後,因該意外傷害導致感染恙蟲病而入院治療,應屬於雙方約定的保險事故,故張某依據保險的約定要求保險公司支付保險賠款,應予支持。

由於2018年8月21日保險公司已在該險種範圍內支付770.3元,張某還剩9229.7元的賠償限額,故保險公司應在剩餘賠償限額範圍內賠償張某保險賠款9229.7元。

【宏案例】被毒蟲咬後致病,買了意外險的我可以申請理賠嗎?

法官提醒

因恙蟎或其他一些有毒生物叮咬導致的人身傷害事故,是否能定義為意外傷害?意外險對於意外傷害的核定有四項標準:指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。

投保人與保險公司通常不會明確約定“恙蟲病”這種較為新型的病症是否屬於意外傷害的情形,因此對意外傷害認定的分歧應按照格式條款的規定處理。

《中華人民共和國合同法》規定:對格式條款有兩種以上解釋的,應當作出不利於提供格式條款一方的解釋。

➣《中華人民共和國保險法》規定:對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。

因此,應結合合同的其他條款和事實,從保護被保險人的合法利益角度出發綜合考慮。

恙蟲病的傳播媒介為恙蟎,如果不被恙蟎叮咬,人體本身不會患恙蟲病,因此被保險人被恙蟎叮咬後,因該意外傷害導致感染恙蟲病而入院治療,因病住院與其被恙蟎叮咬的意外傷害之間有因果關係,應屬於雙方約定的保險事故,保險公司應予理賠。

隨著社會發展和社會生活複雜化,新類型、新問題層出不窮,保險條款不可能面面俱到,該案例對於保險條款約定不明時解釋和定性保險條款具有重要意義。

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