食管癌的治療模式

胃癌 腫瘤 癌症 腸胃病 食管癌學堂 食管癌學堂 2017-10-25

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食管癌如何治療?1.食管癌患者接受放化療14天內,18F-FDG的攝取值較少35%以上,往往提示治療有效,其敏感性93%,特異性95%。

2.T1a期淋巴結轉移率小於10%;T1b期約有30%的患者發生淋巴結轉移;一旦腫瘤侵犯粘膜下層時,淋巴結轉移率達20%~30%,則需手術根治。

3.術前放化療+手術是目前可以手術切除的食管癌國際上推薦的治療模式。

4.可切除食管癌包括T1-3N0-1M0部分T4、M1a,可切除T4為腫瘤侵犯心包、胸膜、膈肌但可以手術切除;可以手術切除的M1包括胸下段食管癌合併腹腔淋巴結轉移(注:轉移淋巴結沒有侵犯腹腔動脈、主動脈和鄰近器官),根據治療前評價可以手術切除。

5.Val Gebskie的mata分析:術前放化療+手術對比單純手術2年死亡率降低13%,並且對食管鱗癌和腺癌均有效,該分析奠定了術前放化療在食管癌綜合治療中的地位;同時發現食管腺癌加入術前化療,可以提高7%的2年生存率,對食管鱗癌意義不大,基於此新輔助化療加入食管腺癌的治療模式。

6.術前的新輔助放療可以提高局部控制率,但OS無獲益;新輔助放療有可能增加術後併發症發生率及手術相關死亡率,因此目前的循證醫學證據不推薦新輔助放療。

7.JCOG9907研究旨在比較術前化療和術後化療的療效。術前給予2週期PF(順鉑+氟尿嘧啶),5周之內手術;對比術後化療(術後2~10周內開始化療,方案相同)。結果:5年的OS術前化療的療效優於術後化療(55%對比43%),該研究奠定了新輔助化療在日本食管癌治療中的基礎。

8.CROSS研究是證實術前同步放化療能帶來生存獲益的一項里程碑式的臨床研究。放化療方案為卡鉑+紫杉醇同步放療(劑量為:41.4 Gy,每次1.8 Gy,共23次),結果顯示新輔助放化療組在R0切除率,pCR率和中位OS上均有獲益,並且對腺癌、鱗癌均有效。

食管癌的治療模式

9.Bendell等證實,術前同步放化療+貝伐單抗/厄洛替尼較單純術後放化療並未增加pCR率和生存獲益,反而增加藥物不良反應。

10.FOLFOX4+C225聯合放療和尼妥珠單抗+同步放化療均獲得較滿意的臨床有效率,副作用耐受可,但均是II期小樣本研究。

11.治療前臨床分期為T3N0M0、T1-2伴淋巴結轉移、T3-4伴或不伴淋巴結轉移的可切除的胸段食管癌患者尤其是鱗癌患者,可採用術前放化療。

12.食管癌尤其是食管鱗癌可發生跳躍性淋巴結轉移(在病變周圍淋巴結無轉移的情況下發生遠離病變處的淋巴結轉移),即使術後病理檢查為pN0的患者也有約40%的患者發生淋巴結微轉移。

13.術後輔助治療:(1)對於R0切除術後N+的鱗癌或腺癌患者建議行氟尿嘧啶為基礎的化療或放療;(2)對於R0切除術後N0的鱗癌患者T1-2者建議觀察,T3-4者建議觀察或者行鉑類/氟尿嘧啶為基礎的化療或者放療;腺癌T1者建議觀察,T2者根據高危因素的有無選擇觀察或行氟尿嘧啶為基礎的化療,T3-4者建議行氟尿嘧啶為基礎的化療或放療(目前認為術後輔助治療能降低局部複發率,能否帶來生存獲益尚不明確)。

14.晚期食管癌中位生存時間僅6~8個月,5年生存率約5%~7%,化療是其主要治療手段。

15.順鉑+氟尿嘧啶被認為是食管癌標準治療方案,並且後續探索其他藥物療效的臨床研究均是在PF方案的基礎之上。

16.基於REAL-2研究結果,Xeloda可代替5-Fu作為晚期食管癌聯合治療的選擇。

食管癌的治療模式

17.替吉奧單藥或聯合化療是晚期胃癌有效的化療方案之一,但是對食管癌的療效目前尚沒有臨床研究,因此,替吉奧對於食管癌的療效有待進一步研究。

18.紫杉類藥物主要通過促進微管的聚合和穩定,阻斷有絲分裂,從而抑制腫瘤細胞生長,並且對於食管鱗癌和腺癌均有作用。

19.Ilson等證實,紫杉醇(175 mg/m2 d1)+順鉑(20 mg/m2 d1~5)+氟尿嘧啶(750 mg/m2 d1~5)Q4w,食管腺癌VS食管鱗癌的有效率48%對比50%;且食管癌鱗癌的完全緩解率明顯高於食管腺癌。但是三藥聯合並沒有帶來生存獲益,且毒性明顯增加。

20.基於TAX325試驗結果,FDA批准多西他賽用於胃/胃食管交界處腺癌的化療;DCF方案對於晚期食管鱗癌同樣有效。

21.Anderson等證實,DOX(多西他賽+奧沙利鉑+希羅達)對於晚期食管腺癌有效,且給藥方便,但是發生肺栓塞的比例較高,需要考慮預防使用抗凝劑。

22.長春瑞濱主要機制是抑制微管聚合而促進其解聚,從而抑制有絲分裂(和紫杉醇抗腫瘤作用機制相反),對食管鱗癌有較好的療效。

23.吉西他濱+順鉑(GP)對晚期食管癌的有效率在40%~45%之間,中位OS在7~11個月。但是目前尚沒有數據證實吉西他濱單藥對食管癌有效。

24.EGFR過表達率在食管腺癌中約27%~50%,食管鱗癌約40%~50%,並且和不良預後有關;Her-2過表達率在食管腺癌約為15.3%,食管鱗癌約為3.9%。

25.SAKK75/06(C225+放化療)和REAL-3(帕尼單抗+化療)均提示抗EGFR單克隆抗體聯合化療對於晚期食管癌的療效尚不確定,除臨床研究外,目前不推薦用於晚期食管癌的治療。

食管癌的治療模式

26.腫瘤的生長和轉移是一個依賴於血管的過程,當腫瘤體積超過1~2 mm3時,維持其生長靠新生血管的生成。

27.III期AVAGAST研究(XP+貝伐單抗)在總有效率和中位PFS方面顯著優於XP方案化療,但是OS改善沒有統計學意義。因此該研究結果並不支持貝伐單抗用於晚期食管胃腺癌的常規治療(亞組分析:獲益率美國人優於歐洲人,亞洲人幾乎不獲益)。

28.中國的III期AVATAR研究(貝伐單抗+XP)結果未能改善中國胃/胃食管交界處腺癌的生存。

29.目前轉移性食管癌的化療由於缺乏大樣本試驗數據,一般採用胃癌和胃食管結合部癌的治療方案。

30.CALGB80403/E1206 II期試驗旨在比較FOLFOX、ECF、IP聯合C225在初治轉移性食管癌或食管胃結合部癌的療效,主要終點ORR。結果FOLOX+C225療效可能更好,安全性最高。但是並沒有但來額外的生存獲益。

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