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導讀

萎縮、腸化、上皮內瘤變（舊稱異型增生）與“癌前病變”這個刺眼的字眼總有著千絲萬縷的聯繫，完成或尚未完成胃鏡檢查的患者，常對這些字眼感到惶恐不安。本次，Frank就跟大家探討一下，如何合理看待這些“癌前病變”，如何制定合理的篩查策略，早期發現癌症，擊退腫瘤君。

在講“癌前病變”之前，首先要了解以下三個重要的問題：

1. 胃黏膜癌變遵循的普遍規律

即正常胃黏膜→慢性非萎縮性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸化→上皮內瘤變→癌變。

普通正常的胃黏膜反覆受到多種刺激後會產生慢性炎症，形成慢性非萎縮性胃炎（舊稱慢性淺表性胃炎）。非萎縮向萎縮的過程是一個相對比較漫長的過程，而其中幽門螺桿菌（Hp）的感染是非常重要的獨立致病因素，一旦出現了萎縮，腸化，上皮內瘤變就會接踵而至，最終導致胃黏膜的癌變。因此，萎縮，腸化，上皮內瘤變均屬於“癌前病變”，但需要特別注意的是，最新指南中，高級別上皮內瘤變已歸入早癌行列。

2. 萎縮、腸化癌變率真的有那麼高嗎？

萎縮是胃黏膜癌變的前奏，然而，其癌變率真的有那麼高嗎？荷蘭一項經典的全國範圍大規模隊列研究給出了答案。該研究共納入了近10萬例存在癌前病變的患者，而其中，僅有0.1%的萎縮患者，0.25%的腸化患者，0. 6%的低級別上皮內瘤變患者轉變成了胃癌，由此可見，這些“癌前病變”的癌變率並沒有我們想象的那麼高，大眾不必過於過分緊張。但同時，也不能因為其低癌變率而放鬆警惕，不積極隨訪。

3. 萎縮、腸化可以逆轉嗎？

就目前的科學認知水平而言，部分萎縮是可以逆轉的，而根除Hp感染成為了防止萎縮進展的重要手段，而腸化就目前認識來說，基本是不可逆的。

那麼，基於上述理論，我們再來談談“癌前病變”篩查策略的“三重奏”——血清學、胃鏡及病理。

血清學——胃蛋白酶原Ⅰ，Ⅱ，Ⅰ/Ⅱ，胃泌素-17，抗Hp抗體

對於正常普通人而言，胃鏡檢查因其有創性及經濟負擔等問題，讓人難以馬上接受。而前面已經敘述，胃黏膜萎縮是轉變為胃癌的“重要轉折事件”。因此，急需通過一種無創的方法，瞭解哪些人群可能存在胃黏膜的萎縮，進而積極完善胃鏡。而無創的血清學檢測，為普通人提供了一種非常好的篩查手段，它主要包括以下三個指標：

（1）胃蛋白酶原Ⅰ，Ⅱ，Ⅰ/Ⅱ——胃體萎縮的風向標

胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）是由胃部分泌的參與消化的胃蛋白酶的前體，通常約1%的PG可通過胃黏膜進入血液循環，可分為胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）和胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）兩種亞型。PGⅠ由胃底腺的主細胞所分泌，PGⅡ由胃底腺，賁門腺，幽門腺，Brunner腺所分泌，雖然PGⅡ的濃度相對較低，但其分泌區域比PGⅠ大。

當胃底腺萎縮時，主細胞數量減少，PGⅠ水平下降；而由於分泌PGⅡ細胞較多，此時PGⅡ仍然可以維持高水平狀態，此時PGⅠ/ PGⅡ顯著下降；當萎縮性胃炎伴有腸化生以及胃竇腺向胃體延伸，出現胃底腺假幽門腺化生時，PGⅡ水平升高更多，PGⅠ/ PGⅡ進一步下降。因此PGⅠ水平降低是胃底腺黏膜萎縮的可靠標誌，PGⅠ/ PGⅡ側面反映了胃底腺黏膜萎縮程度。

（2）胃泌素-17（G-17）——胃竇萎縮的試金石

胃泌素是一種由消化道G細胞分泌的胃腸激素，對調節消化道功能和維持其結構完整具有重要作用。人體中有生物活性的胃泌素95%以上是僅α-酰胺化胃泌素，其中80%～90%是G-17，由胃竇部G細胞分泌：5%～10%是G-34。因此，當發生萎縮性胃炎時，胃竇腺體喪失導致胃竇G細胞數量減少，進入血液循環的G-17數量降低，因此可以認為血清G-17水平是胃竇萎縮的血清學標誌物。

（3）血清抗Hp抗體——Hp感染是胃癌重要的獨立致病因子

如前所述，從非萎縮到萎縮過程中，Hp感染是非常重要的獨立致病因子。血清抗Hp抗體的篩查，能夠粗略篩選出既往曾經感染過Hp的人群，但它不是現症感染的證據。碳13或碳14呼吸試驗依然是目前檢測Hp的金標準。

基於上述理論，我們的鄰國日本創立了胃癌高危人群篩查ABC法。根據PGⅠ/ PGⅡ水平及抗Hp抗體是否陽性，將普通人群分為ABCD四大類。長期隨訪研究發現，C組和D組病人年胃癌風險發生率相對較高，需要積極縮短隨訪時間。

日本將PGⅠ/ PGⅡ比值≤3.0，作為萎縮性胃炎的診斷臨界值，並以此作為胃癌高危人群篩查的標準，這類人群需要積極完善胃鏡檢查。

胃鏡——Kimura-Takemoto分型

日本學者Kimura和Takemoto根據內鏡檢查結果將胃黏膜萎縮分為6級（C-1，C-2，C-3，O-1，O-2和O-3）。萎縮邊界是幽門和胃底腺區域之間的邊界，其可以基於邊界兩側的胃黏膜的顏色和高度的差異通過內鏡識別。萎縮界限從胃竇開始至小彎，未超過賁門者為閉合型（close type，C型），超過者為開放型（open type，O型）。每個型再各自分為3個亞型：C-1、C-2、C-3型；O-1、O-2、O-3型。

已經證明，黏膜萎縮從C-1逐步進展到O-3；這種內鏡分類與最新的悉尼系統對胃萎縮的分類是一致的。

日本一項研究發現，在各種類型萎縮中胃癌的檢出率close型1～3分別是0、0.25%、0.71%，而open型1～3分別為1.32%、3.70%、5.33%。由此可見，積極進行內鏡下Kimura-Takemoto分型有助於內鏡下對萎縮性胃炎進行分類，瞭解萎縮程度與胃癌風險。

病理——OLGA和OLGIM積分

針對內鏡發現的萎縮性胃炎，需要通過多點活檢，進行合理的病理評估，瞭解其癌變風險。

胃炎分類的新悉尼系統（Updated Sydney System）（1994 年）強調了胃黏膜活檢部位和活檢塊數（胃竇大、小彎各1 塊，胃角1 塊，胃體大、小彎各1 塊），對炎症、活動性、萎縮、化生和Hp 感染的嚴重程度分級（0、1、2、3）提出了直觀模擬評分（visual analogue scales），便於評估，減少了觀察者之間的評分差異。即常規需要活檢5塊。

圖：根據Updated Sydney System活檢部位的位置。 GC：胃體大彎；LC：胃體小彎。

OLGA（operative link for gastritis assessment，意譯為“可操作的與胃癌風險聯繫的胃炎評估”）和OLGIM（ operative link for gastric intestinal metaplasia assessment，意譯為“可操作的與胃癌風險聯繫的腸化生評估”）是由慢性胃炎分類新悉尼系統發展而來的胃癌風險分期方法，具體評分方式如下圖。

OLGA和OLGIM是目前評估萎縮/腸化嚴重程度和範圍相對準確性較高方法。由於萎縮判斷有主觀性，腸化容易識別，重複性高，因此OLGIM 優於OLGA。分期為III期或IV期屬胃癌高風險患者，需要積極內鏡隨訪。

基於上述癌前病變篩查的三重奏，日本在京都共識中提出了合理的早癌篩查策略，通過血清學檢測篩查出需要進一步行胃鏡檢查的人群，根據胃鏡結果，對內鏡下存在萎縮性胃炎的患者進行病理活檢，完成OLGA和OLGIM積分。並根據結果，合理制定隨訪計劃。

此外與京都共識不同的是，我國共識意見首次提出了適合我國人群的血清學檢測cut-off值：即當PGⅠ/ PGⅡ<3.89，G-17>1.50pmol/L 時，胃癌的發生風險顯著增高。而京都共識定義的PGR cut-off值為≤3。

基於上述論述，面對“癌前病變”，我們既不要“談癌色變”，也不要“坐視不管”，要合理運用正確的篩查手段，積極隨訪，早期發現可疑病變，早期處理，就能擊退腫瘤君。

參考文獻

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