呼吸困難是呼吸功能不全的一個重要症狀,是患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺;而客觀上表現為呼吸頻率、深度、和節律的改變。
結合常見病因,具體分析,一般呼吸困難,大多按照下面的思路進行處理。
呼吸困難是呼吸功能不全的一個重要症狀,是患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺;而客觀上表現為呼吸頻率、深度、和節律的改變。
結合常見病因,具體分析,一般呼吸困難,大多按照下面的思路進行處理。
第一步
呼吸困難的疾病判斷
呼吸系統疾病
最容易理解,呼吸系統出問題了,自然會呼吸困難。
氣道阻塞,肺部疾病,胸壁、胸廓、胸膜腔疾病,神經肌肉疾病和膈運動障礙等。
循環系統疾病
常見於各種原因所致的左心和或右心衰竭、心包壓塞等。
各種中毒所致
如糖尿病酮症酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。
神經精神性疾病
如腦出血、腦外傷、腦腫瘤等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難,如癔症等。
血液病
如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。
呼吸困難是呼吸功能不全的一個重要症狀,是患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺;而客觀上表現為呼吸頻率、深度、和節律的改變。
結合常見病因,具體分析,一般呼吸困難,大多按照下面的思路進行處理。
第一步
呼吸困難的疾病判斷
呼吸系統疾病
最容易理解,呼吸系統出問題了,自然會呼吸困難。
氣道阻塞,肺部疾病,胸壁、胸廓、胸膜腔疾病,神經肌肉疾病和膈運動障礙等。
循環系統疾病
常見於各種原因所致的左心和或右心衰竭、心包壓塞等。
各種中毒所致
如糖尿病酮症酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。
神經精神性疾病
如腦出血、腦外傷、腦腫瘤等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難,如癔症等。
血液病
如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。
第二步
測量生命體徵分步處理
有時候,病人本身呼吸困難,說話已經不連續,也沒有相應病史,應該如何處理呢?
沒錯,就是測量生命體徵,這一步驟非常重要,可以及時給醫生提供判斷信息,也是最基本的項目。
體 溫
若患者體溫升高可見於:肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等炎症。
而苯巴比妥的中毒時,因抑制下丘腦體溫調節中樞可導致體溫降低,伴意識障礙及呼吸困難。
血 壓
需要鑑別患者是高血壓還是低血壓。
若血壓升高需要詢問患者是否有高血壓病史。
此時,首先要考慮是否出現心功能不全或者心衰引起,結合心臟病病史以及心電圖,還有特徵性的端坐位,大汗,嚴重呼吸困難等症狀不難診斷。
而低血壓往往伴有休克症狀。
心率和脈搏
心率可以認為是患者的「病情晴雨表」,一般來說,呼吸困難伴有心率增快需要明確是否存在心衰表現。
如果有,先抗心衰,即使伴有心律失常也可先不著急處理,而動態觀察。
因為此時可能是心臟在「快馬加鞭」的工作,若貿然用抗心律失常藥物,很可能適得其反。
如果抗心衰治療效果不佳,仍有心律失常存在,並且結合其他檢查,可能發現心律失常誘因,那麼,進行相應處理即可。
需要注意的是,即使發現心率過快或過慢,先不要妄下結論,需排除傳導阻滯性心律失常、甲亢、甲減、先天心臟病等可能對心率產生影響的特殊情況。
呼吸困難是呼吸功能不全的一個重要症狀,是患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺;而客觀上表現為呼吸頻率、深度、和節律的改變。
結合常見病因,具體分析,一般呼吸困難,大多按照下面的思路進行處理。
第一步
呼吸困難的疾病判斷
呼吸系統疾病
最容易理解,呼吸系統出問題了,自然會呼吸困難。
氣道阻塞,肺部疾病,胸壁、胸廓、胸膜腔疾病,神經肌肉疾病和膈運動障礙等。
循環系統疾病
常見於各種原因所致的左心和或右心衰竭、心包壓塞等。
各種中毒所致
如糖尿病酮症酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。
神經精神性疾病
如腦出血、腦外傷、腦腫瘤等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難,如癔症等。
血液病
如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。
第二步
測量生命體徵分步處理
有時候,病人本身呼吸困難,說話已經不連續,也沒有相應病史,應該如何處理呢?
沒錯,就是測量生命體徵,這一步驟非常重要,可以及時給醫生提供判斷信息,也是最基本的項目。
體 溫
若患者體溫升高可見於:肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等炎症。
而苯巴比妥的中毒時,因抑制下丘腦體溫調節中樞可導致體溫降低,伴意識障礙及呼吸困難。
血 壓
需要鑑別患者是高血壓還是低血壓。
若血壓升高需要詢問患者是否有高血壓病史。
此時,首先要考慮是否出現心功能不全或者心衰引起,結合心臟病病史以及心電圖,還有特徵性的端坐位,大汗,嚴重呼吸困難等症狀不難診斷。
而低血壓往往伴有休克症狀。
心率和脈搏
心率可以認為是患者的「病情晴雨表」,一般來說,呼吸困難伴有心率增快需要明確是否存在心衰表現。
如果有,先抗心衰,即使伴有心律失常也可先不著急處理,而動態觀察。
因為此時可能是心臟在「快馬加鞭」的工作,若貿然用抗心律失常藥物,很可能適得其反。
如果抗心衰治療效果不佳,仍有心律失常存在,並且結合其他檢查,可能發現心律失常誘因,那麼,進行相應處理即可。
需要注意的是,即使發現心率過快或過慢,先不要妄下結論,需排除傳導阻滯性心律失常、甲亢、甲減、先天心臟病等可能對心率產生影響的特殊情況。
呼吸頻率
對於呼吸困難的患者,這一指標最重要。
此時不可盲目相信心電監護儀的數字,要做到自己親自去數,同時觀察呼吸節律,注意患者是否有特徵性節律,同時還可以觀察患者有無「三凹徵」。
如果患者喘息的非常厲害,還躺的非常平,除非患者昏迷或者乾脆沒有力量坐起來,先別考慮心源性呼吸困難,先考慮肺源的。
潮式呼吸:呼吸出現淺慢-深快-淺慢-暫停的規律。
呼吸困難是呼吸功能不全的一個重要症狀,是患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺;而客觀上表現為呼吸頻率、深度、和節律的改變。
結合常見病因,具體分析,一般呼吸困難,大多按照下面的思路進行處理。
第一步
呼吸困難的疾病判斷
呼吸系統疾病
最容易理解,呼吸系統出問題了,自然會呼吸困難。
氣道阻塞,肺部疾病,胸壁、胸廓、胸膜腔疾病,神經肌肉疾病和膈運動障礙等。
循環系統疾病
常見於各種原因所致的左心和或右心衰竭、心包壓塞等。
各種中毒所致
如糖尿病酮症酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。
神經精神性疾病
如腦出血、腦外傷、腦腫瘤等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難,如癔症等。
血液病
如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。
第二步
測量生命體徵分步處理
有時候,病人本身呼吸困難,說話已經不連續,也沒有相應病史,應該如何處理呢?
沒錯,就是測量生命體徵,這一步驟非常重要,可以及時給醫生提供判斷信息,也是最基本的項目。
體 溫
若患者體溫升高可見於:肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等炎症。
而苯巴比妥的中毒時,因抑制下丘腦體溫調節中樞可導致體溫降低,伴意識障礙及呼吸困難。
血 壓
需要鑑別患者是高血壓還是低血壓。
若血壓升高需要詢問患者是否有高血壓病史。
此時,首先要考慮是否出現心功能不全或者心衰引起,結合心臟病病史以及心電圖,還有特徵性的端坐位,大汗,嚴重呼吸困難等症狀不難診斷。
而低血壓往往伴有休克症狀。
心率和脈搏
心率可以認為是患者的「病情晴雨表」,一般來說,呼吸困難伴有心率增快需要明確是否存在心衰表現。
如果有,先抗心衰,即使伴有心律失常也可先不著急處理,而動態觀察。
因為此時可能是心臟在「快馬加鞭」的工作,若貿然用抗心律失常藥物,很可能適得其反。
如果抗心衰治療效果不佳,仍有心律失常存在,並且結合其他檢查,可能發現心律失常誘因,那麼,進行相應處理即可。
需要注意的是,即使發現心率過快或過慢,先不要妄下結論,需排除傳導阻滯性心律失常、甲亢、甲減、先天心臟病等可能對心率產生影響的特殊情況。
呼吸頻率
對於呼吸困難的患者,這一指標最重要。
此時不可盲目相信心電監護儀的數字,要做到自己親自去數,同時觀察呼吸節律,注意患者是否有特徵性節律,同時還可以觀察患者有無「三凹徵」。
如果患者喘息的非常厲害,還躺的非常平,除非患者昏迷或者乾脆沒有力量坐起來,先別考慮心源性呼吸困難,先考慮肺源的。
潮式呼吸:呼吸出現淺慢-深快-淺慢-暫停的規律。
此時,呼吸中樞興奮性降低,是對呼吸節律失調的表現,多見於危重患者。
一般多見於中樞系統疾病,也可見於尿毒症、酮症酸中毒、巴比妥中毒等,是預後不良的表現。
間停呼吸:有規律的均勻幾次呼吸後,停止一段時間又開始均勻呼吸。
呼吸困難是呼吸功能不全的一個重要症狀,是患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺;而客觀上表現為呼吸頻率、深度、和節律的改變。
結合常見病因,具體分析,一般呼吸困難,大多按照下面的思路進行處理。
第一步
呼吸困難的疾病判斷
呼吸系統疾病
最容易理解,呼吸系統出問題了,自然會呼吸困難。
氣道阻塞,肺部疾病,胸壁、胸廓、胸膜腔疾病,神經肌肉疾病和膈運動障礙等。
循環系統疾病
常見於各種原因所致的左心和或右心衰竭、心包壓塞等。
各種中毒所致
如糖尿病酮症酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。
神經精神性疾病
如腦出血、腦外傷、腦腫瘤等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難,如癔症等。
血液病
如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。
第二步
測量生命體徵分步處理
有時候,病人本身呼吸困難,說話已經不連續,也沒有相應病史,應該如何處理呢?
沒錯,就是測量生命體徵,這一步驟非常重要,可以及時給醫生提供判斷信息,也是最基本的項目。
體 溫
若患者體溫升高可見於:肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等炎症。
而苯巴比妥的中毒時,因抑制下丘腦體溫調節中樞可導致體溫降低,伴意識障礙及呼吸困難。
血 壓
需要鑑別患者是高血壓還是低血壓。
若血壓升高需要詢問患者是否有高血壓病史。
此時,首先要考慮是否出現心功能不全或者心衰引起,結合心臟病病史以及心電圖,還有特徵性的端坐位,大汗,嚴重呼吸困難等症狀不難診斷。
而低血壓往往伴有休克症狀。
心率和脈搏
心率可以認為是患者的「病情晴雨表」,一般來說,呼吸困難伴有心率增快需要明確是否存在心衰表現。
如果有,先抗心衰,即使伴有心律失常也可先不著急處理,而動態觀察。
因為此時可能是心臟在「快馬加鞭」的工作,若貿然用抗心律失常藥物,很可能適得其反。
如果抗心衰治療效果不佳,仍有心律失常存在,並且結合其他檢查,可能發現心律失常誘因,那麼,進行相應處理即可。
需要注意的是,即使發現心率過快或過慢,先不要妄下結論,需排除傳導阻滯性心律失常、甲亢、甲減、先天心臟病等可能對心率產生影響的特殊情況。
呼吸頻率
對於呼吸困難的患者,這一指標最重要。
此時不可盲目相信心電監護儀的數字,要做到自己親自去數,同時觀察呼吸節律,注意患者是否有特徵性節律,同時還可以觀察患者有無「三凹徵」。
如果患者喘息的非常厲害,還躺的非常平,除非患者昏迷或者乾脆沒有力量坐起來,先別考慮心源性呼吸困難,先考慮肺源的。
潮式呼吸:呼吸出現淺慢-深快-淺慢-暫停的規律。
此時,呼吸中樞興奮性降低,是對呼吸節律失調的表現,多見於危重患者。
一般多見於中樞系統疾病,也可見於尿毒症、酮症酸中毒、巴比妥中毒等,是預後不良的表現。
間停呼吸:有規律的均勻幾次呼吸後,停止一段時間又開始均勻呼吸。
該呼吸與潮式呼吸最大的不同是,其呼吸深度相等,暫停時間長。呼吸中樞的抑制程度比潮式呼吸更甚,預後更差。
嘆息樣呼吸:正常呼吸中插入一次深大呼吸,並常伴有嘆息聲。多為功能性改變,見於神經衰弱、精神緊張的情況。
相關查體
肺部最重要的查體項目就是聽診了,聽診和查體可同時進行,並進行吸氧、心電監護、心電圖,抽血化驗,常規生化、凝血、肌鈣蛋白、心鈉素等檢查。
肺部聽診主要需要聽兩側呼吸是否對稱,是否有呼吸減弱,呼氣延長等。
若呼氣時間大於吸氣時間 2 倍或以上,意味著呼氣重度延長,往往反映了氣道的重度阻塞。
溼囉音:中重症 COPD 患者,其溼囉音多出現在吸氣過程。
ARDS 時,溼囉音類似肺間質疾病,多出現在吸氣的中晚期,呼氣相也可聽到。
而大家眾所周知的左心衰時出現肺水腫,其囉音多發生在兩肺的基底部。
除此之外,溼囉音也可見於肺炎、肺實變、過敏性肺泡炎等疾病。
幹囉音和哮鳴音:多見於支氣管痙攣和氣道水腫,最常見的疾病為哮喘、肺栓塞、誤吸等疾病。
除此之外還需要注意是否存在管狀呼吸音、胸膜摩擦音等。痰鳴音:需要注意的是,聽診千萬不要遺漏頸部兩側的聽診,如果聽到明確的痰鳴音,那就趕快準備吸痰器吧。
而頸動脈雜音,在臨床中聽到的機率基本不大。
呼吸困難是呼吸功能不全的一個重要症狀,是患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺;而客觀上表現為呼吸頻率、深度、和節律的改變。
結合常見病因,具體分析,一般呼吸困難,大多按照下面的思路進行處理。
第一步
呼吸困難的疾病判斷
呼吸系統疾病
最容易理解,呼吸系統出問題了,自然會呼吸困難。
氣道阻塞,肺部疾病,胸壁、胸廓、胸膜腔疾病,神經肌肉疾病和膈運動障礙等。
循環系統疾病
常見於各種原因所致的左心和或右心衰竭、心包壓塞等。
各種中毒所致
如糖尿病酮症酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。
神經精神性疾病
如腦出血、腦外傷、腦腫瘤等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難,如癔症等。
血液病
如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。
第二步
測量生命體徵分步處理
有時候,病人本身呼吸困難,說話已經不連續,也沒有相應病史,應該如何處理呢?
沒錯,就是測量生命體徵,這一步驟非常重要,可以及時給醫生提供判斷信息,也是最基本的項目。
體 溫
若患者體溫升高可見於:肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等炎症。
而苯巴比妥的中毒時,因抑制下丘腦體溫調節中樞可導致體溫降低,伴意識障礙及呼吸困難。
血 壓
需要鑑別患者是高血壓還是低血壓。
若血壓升高需要詢問患者是否有高血壓病史。
此時,首先要考慮是否出現心功能不全或者心衰引起,結合心臟病病史以及心電圖,還有特徵性的端坐位,大汗,嚴重呼吸困難等症狀不難診斷。
而低血壓往往伴有休克症狀。
心率和脈搏
心率可以認為是患者的「病情晴雨表」,一般來說,呼吸困難伴有心率增快需要明確是否存在心衰表現。
如果有,先抗心衰,即使伴有心律失常也可先不著急處理,而動態觀察。
因為此時可能是心臟在「快馬加鞭」的工作,若貿然用抗心律失常藥物,很可能適得其反。
如果抗心衰治療效果不佳,仍有心律失常存在,並且結合其他檢查,可能發現心律失常誘因,那麼,進行相應處理即可。
需要注意的是,即使發現心率過快或過慢,先不要妄下結論,需排除傳導阻滯性心律失常、甲亢、甲減、先天心臟病等可能對心率產生影響的特殊情況。
呼吸頻率
對於呼吸困難的患者,這一指標最重要。
此時不可盲目相信心電監護儀的數字,要做到自己親自去數,同時觀察呼吸節律,注意患者是否有特徵性節律,同時還可以觀察患者有無「三凹徵」。
如果患者喘息的非常厲害,還躺的非常平,除非患者昏迷或者乾脆沒有力量坐起來,先別考慮心源性呼吸困難,先考慮肺源的。
潮式呼吸:呼吸出現淺慢-深快-淺慢-暫停的規律。
此時,呼吸中樞興奮性降低,是對呼吸節律失調的表現,多見於危重患者。
一般多見於中樞系統疾病,也可見於尿毒症、酮症酸中毒、巴比妥中毒等,是預後不良的表現。
間停呼吸:有規律的均勻幾次呼吸後,停止一段時間又開始均勻呼吸。
該呼吸與潮式呼吸最大的不同是,其呼吸深度相等,暫停時間長。呼吸中樞的抑制程度比潮式呼吸更甚,預後更差。
嘆息樣呼吸:正常呼吸中插入一次深大呼吸,並常伴有嘆息聲。多為功能性改變,見於神經衰弱、精神緊張的情況。
相關查體
肺部最重要的查體項目就是聽診了,聽診和查體可同時進行,並進行吸氧、心電監護、心電圖,抽血化驗,常規生化、凝血、肌鈣蛋白、心鈉素等檢查。
肺部聽診主要需要聽兩側呼吸是否對稱,是否有呼吸減弱,呼氣延長等。
若呼氣時間大於吸氣時間 2 倍或以上,意味著呼氣重度延長,往往反映了氣道的重度阻塞。
溼囉音:中重症 COPD 患者,其溼囉音多出現在吸氣過程。
ARDS 時,溼囉音類似肺間質疾病,多出現在吸氣的中晚期,呼氣相也可聽到。
而大家眾所周知的左心衰時出現肺水腫,其囉音多發生在兩肺的基底部。
除此之外,溼囉音也可見於肺炎、肺實變、過敏性肺泡炎等疾病。
幹囉音和哮鳴音:多見於支氣管痙攣和氣道水腫,最常見的疾病為哮喘、肺栓塞、誤吸等疾病。
除此之外還需要注意是否存在管狀呼吸音、胸膜摩擦音等。痰鳴音:需要注意的是,聽診千萬不要遺漏頸部兩側的聽診,如果聽到明確的痰鳴音,那就趕快準備吸痰器吧。
而頸動脈雜音,在臨床中聽到的機率基本不大。
第三步
重要的影像學檢查
血氣分析
這是最重要檢查,一般五分鐘內可以搞定,是呼吸困難最直接也是最重要判斷工具。
接下來就可根據前面的結果和血氣分析,判斷你的處置是否合適,同時決定進一步的處理。
氧分壓
氧分壓可以很好的反映患者的有效呼吸面積,經驗豐富的醫生根據血氣,尤其是血氧分壓,就可以瞭解患者的肺部情況。
PO2<60 mmHg、PCO2>50 mmHg 是判斷 I、II 型呼吸衰竭的指標。
如果是 I 型呼吸衰竭,說明患者的通氣功能是好的,只是氣體進不來,或者是氧合跟不上。
首先,可以考慮氣道阻塞,給予吸痰,聽診,看是否能緩解。
其次,根據前文所說,氧分壓反應有效呼吸面積,而無論是肺炎,還是心衰引起的肺水腫,都會讓其顯著減少,導致 I 型呼吸衰竭。
此時,可給予抗心衰、強心、利尿等治療措施。
二氧化碳分壓
如果是 II 型呼吸衰竭,需要結合 pH,若其 pH 小於 7.15,而患者還昏迷了,那就準備插管和無創呼吸機吧。
因為這時不改善通氣,其他的治療是很難奏效的,去貿然使用呼吸興奮劑,很容易適得其反。
但需要注意的是,一個多年 COPD 的患者,平時很可能就是 II 型呼吸衰竭,如果來診 pH 正常,就不要單純為了降低二氧化碳分壓而過度治療。
PH 值
若判斷為代謝性酸中毒,別忘了結合血氣中的血糖、血鈉、血鉀等數值,以排除酮症酸中毒、高滲性高血糖狀態、低血糖等糖尿病併發症。
如果是代謝鹼中毒,那麼,大多數患者都是由電解質紊亂,進食差,營養不良等導致。此時,結合其他指標給予對症治療即可。
如果是呼吸性鹼中毒,往往說明呼吸節律太快了,需要一一找出呼吸過快的原因。
呼吸困難是呼吸功能不全的一個重要症狀,是患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺;而客觀上表現為呼吸頻率、深度、和節律的改變。
結合常見病因,具體分析,一般呼吸困難,大多按照下面的思路進行處理。
第一步
呼吸困難的疾病判斷
呼吸系統疾病
最容易理解,呼吸系統出問題了,自然會呼吸困難。
氣道阻塞,肺部疾病,胸壁、胸廓、胸膜腔疾病,神經肌肉疾病和膈運動障礙等。
循環系統疾病
常見於各種原因所致的左心和或右心衰竭、心包壓塞等。
各種中毒所致
如糖尿病酮症酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。
神經精神性疾病
如腦出血、腦外傷、腦腫瘤等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難,如癔症等。
血液病
如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。
第二步
測量生命體徵分步處理
有時候,病人本身呼吸困難,說話已經不連續,也沒有相應病史,應該如何處理呢?
沒錯,就是測量生命體徵,這一步驟非常重要,可以及時給醫生提供判斷信息,也是最基本的項目。
體 溫
若患者體溫升高可見於:肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等炎症。
而苯巴比妥的中毒時,因抑制下丘腦體溫調節中樞可導致體溫降低,伴意識障礙及呼吸困難。
血 壓
需要鑑別患者是高血壓還是低血壓。
若血壓升高需要詢問患者是否有高血壓病史。
此時,首先要考慮是否出現心功能不全或者心衰引起,結合心臟病病史以及心電圖,還有特徵性的端坐位,大汗,嚴重呼吸困難等症狀不難診斷。
而低血壓往往伴有休克症狀。
心率和脈搏
心率可以認為是患者的「病情晴雨表」,一般來說,呼吸困難伴有心率增快需要明確是否存在心衰表現。
如果有,先抗心衰,即使伴有心律失常也可先不著急處理,而動態觀察。
因為此時可能是心臟在「快馬加鞭」的工作,若貿然用抗心律失常藥物,很可能適得其反。
如果抗心衰治療效果不佳,仍有心律失常存在,並且結合其他檢查,可能發現心律失常誘因,那麼,進行相應處理即可。
需要注意的是,即使發現心率過快或過慢,先不要妄下結論,需排除傳導阻滯性心律失常、甲亢、甲減、先天心臟病等可能對心率產生影響的特殊情況。
呼吸頻率
對於呼吸困難的患者,這一指標最重要。
此時不可盲目相信心電監護儀的數字,要做到自己親自去數,同時觀察呼吸節律,注意患者是否有特徵性節律,同時還可以觀察患者有無「三凹徵」。
如果患者喘息的非常厲害,還躺的非常平,除非患者昏迷或者乾脆沒有力量坐起來,先別考慮心源性呼吸困難,先考慮肺源的。
潮式呼吸:呼吸出現淺慢-深快-淺慢-暫停的規律。
此時,呼吸中樞興奮性降低,是對呼吸節律失調的表現,多見於危重患者。
一般多見於中樞系統疾病,也可見於尿毒症、酮症酸中毒、巴比妥中毒等,是預後不良的表現。
間停呼吸:有規律的均勻幾次呼吸後,停止一段時間又開始均勻呼吸。
該呼吸與潮式呼吸最大的不同是,其呼吸深度相等,暫停時間長。呼吸中樞的抑制程度比潮式呼吸更甚,預後更差。
嘆息樣呼吸:正常呼吸中插入一次深大呼吸,並常伴有嘆息聲。多為功能性改變,見於神經衰弱、精神緊張的情況。
相關查體
肺部最重要的查體項目就是聽診了,聽診和查體可同時進行,並進行吸氧、心電監護、心電圖,抽血化驗,常規生化、凝血、肌鈣蛋白、心鈉素等檢查。
肺部聽診主要需要聽兩側呼吸是否對稱,是否有呼吸減弱,呼氣延長等。
若呼氣時間大於吸氣時間 2 倍或以上,意味著呼氣重度延長,往往反映了氣道的重度阻塞。
溼囉音:中重症 COPD 患者,其溼囉音多出現在吸氣過程。
ARDS 時,溼囉音類似肺間質疾病,多出現在吸氣的中晚期,呼氣相也可聽到。
而大家眾所周知的左心衰時出現肺水腫,其囉音多發生在兩肺的基底部。
除此之外,溼囉音也可見於肺炎、肺實變、過敏性肺泡炎等疾病。
幹囉音和哮鳴音:多見於支氣管痙攣和氣道水腫,最常見的疾病為哮喘、肺栓塞、誤吸等疾病。
除此之外還需要注意是否存在管狀呼吸音、胸膜摩擦音等。痰鳴音:需要注意的是,聽診千萬不要遺漏頸部兩側的聽診,如果聽到明確的痰鳴音,那就趕快準備吸痰器吧。
而頸動脈雜音,在臨床中聽到的機率基本不大。
第三步
重要的影像學檢查
血氣分析
這是最重要檢查,一般五分鐘內可以搞定,是呼吸困難最直接也是最重要判斷工具。
接下來就可根據前面的結果和血氣分析,判斷你的處置是否合適,同時決定進一步的處理。
氧分壓
氧分壓可以很好的反映患者的有效呼吸面積,經驗豐富的醫生根據血氣,尤其是血氧分壓,就可以瞭解患者的肺部情況。
PO2<60 mmHg、PCO2>50 mmHg 是判斷 I、II 型呼吸衰竭的指標。
如果是 I 型呼吸衰竭,說明患者的通氣功能是好的,只是氣體進不來,或者是氧合跟不上。
首先,可以考慮氣道阻塞,給予吸痰,聽診,看是否能緩解。
其次,根據前文所說,氧分壓反應有效呼吸面積,而無論是肺炎,還是心衰引起的肺水腫,都會讓其顯著減少,導致 I 型呼吸衰竭。
此時,可給予抗心衰、強心、利尿等治療措施。
二氧化碳分壓
如果是 II 型呼吸衰竭,需要結合 pH,若其 pH 小於 7.15,而患者還昏迷了,那就準備插管和無創呼吸機吧。
因為這時不改善通氣,其他的治療是很難奏效的,去貿然使用呼吸興奮劑,很容易適得其反。
但需要注意的是,一個多年 COPD 的患者,平時很可能就是 II 型呼吸衰竭,如果來診 pH 正常,就不要單純為了降低二氧化碳分壓而過度治療。
PH 值
若判斷為代謝性酸中毒,別忘了結合血氣中的血糖、血鈉、血鉀等數值,以排除酮症酸中毒、高滲性高血糖狀態、低血糖等糖尿病併發症。
如果是代謝鹼中毒,那麼,大多數患者都是由電解質紊亂,進食差,營養不良等導致。此時,結合其他指標給予對症治療即可。
如果是呼吸性鹼中毒,往往說明呼吸節律太快了,需要一一找出呼吸過快的原因。
肺部 CT
肺部 CT 是最重要的影像學檢查,無論是炎症,還是肺水腫,肺 CT 都會有所表現。
完善肺部 CT 檢查,結合上面的血液檢查,基本上患者的診斷就差不多了。
當然,如果有條件,同時完善心臟超聲就更好了。需要注意的是,如果肺部基本正常,或者僅僅紋理增強,或者輕微間質改變,此時,一定要小心一個疾病:肺栓塞。
這是為什麼呢?因為早期肺栓塞在 CT 影像上的表現並不明顯,如果栓塞面積小,並不會出現典型的咯血、呼吸困難、胸痛等表現,呼吸衰竭也不一定很嚴重。而輸液在一定程度上,會相對增加血流速度,改善肺栓塞症狀,更加掩蓋並加重病情。
呼吸困難是呼吸功能不全的一個重要症狀,是患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺;而客觀上表現為呼吸頻率、深度、和節律的改變。
結合常見病因,具體分析,一般呼吸困難,大多按照下面的思路進行處理。
第一步
呼吸困難的疾病判斷
呼吸系統疾病
最容易理解,呼吸系統出問題了,自然會呼吸困難。
氣道阻塞,肺部疾病,胸壁、胸廓、胸膜腔疾病,神經肌肉疾病和膈運動障礙等。
循環系統疾病
常見於各種原因所致的左心和或右心衰竭、心包壓塞等。
各種中毒所致
如糖尿病酮症酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。
神經精神性疾病
如腦出血、腦外傷、腦腫瘤等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難,如癔症等。
血液病
如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。
第二步
測量生命體徵分步處理
有時候,病人本身呼吸困難,說話已經不連續,也沒有相應病史,應該如何處理呢?
沒錯,就是測量生命體徵,這一步驟非常重要,可以及時給醫生提供判斷信息,也是最基本的項目。
體 溫
若患者體溫升高可見於:肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等炎症。
而苯巴比妥的中毒時,因抑制下丘腦體溫調節中樞可導致體溫降低,伴意識障礙及呼吸困難。
血 壓
需要鑑別患者是高血壓還是低血壓。
若血壓升高需要詢問患者是否有高血壓病史。
此時,首先要考慮是否出現心功能不全或者心衰引起,結合心臟病病史以及心電圖,還有特徵性的端坐位,大汗,嚴重呼吸困難等症狀不難診斷。
而低血壓往往伴有休克症狀。
心率和脈搏
心率可以認為是患者的「病情晴雨表」,一般來說,呼吸困難伴有心率增快需要明確是否存在心衰表現。
如果有,先抗心衰,即使伴有心律失常也可先不著急處理,而動態觀察。
因為此時可能是心臟在「快馬加鞭」的工作,若貿然用抗心律失常藥物,很可能適得其反。
如果抗心衰治療效果不佳,仍有心律失常存在,並且結合其他檢查,可能發現心律失常誘因,那麼,進行相應處理即可。
需要注意的是,即使發現心率過快或過慢,先不要妄下結論,需排除傳導阻滯性心律失常、甲亢、甲減、先天心臟病等可能對心率產生影響的特殊情況。
呼吸頻率
對於呼吸困難的患者,這一指標最重要。
此時不可盲目相信心電監護儀的數字,要做到自己親自去數,同時觀察呼吸節律,注意患者是否有特徵性節律,同時還可以觀察患者有無「三凹徵」。
如果患者喘息的非常厲害,還躺的非常平,除非患者昏迷或者乾脆沒有力量坐起來,先別考慮心源性呼吸困難,先考慮肺源的。
潮式呼吸:呼吸出現淺慢-深快-淺慢-暫停的規律。
此時,呼吸中樞興奮性降低,是對呼吸節律失調的表現,多見於危重患者。
一般多見於中樞系統疾病,也可見於尿毒症、酮症酸中毒、巴比妥中毒等,是預後不良的表現。
間停呼吸:有規律的均勻幾次呼吸後,停止一段時間又開始均勻呼吸。
該呼吸與潮式呼吸最大的不同是,其呼吸深度相等,暫停時間長。呼吸中樞的抑制程度比潮式呼吸更甚,預後更差。
嘆息樣呼吸:正常呼吸中插入一次深大呼吸,並常伴有嘆息聲。多為功能性改變,見於神經衰弱、精神緊張的情況。
相關查體
肺部最重要的查體項目就是聽診了,聽診和查體可同時進行,並進行吸氧、心電監護、心電圖,抽血化驗,常規生化、凝血、肌鈣蛋白、心鈉素等檢查。
肺部聽診主要需要聽兩側呼吸是否對稱,是否有呼吸減弱,呼氣延長等。
若呼氣時間大於吸氣時間 2 倍或以上,意味著呼氣重度延長,往往反映了氣道的重度阻塞。
溼囉音:中重症 COPD 患者,其溼囉音多出現在吸氣過程。
ARDS 時,溼囉音類似肺間質疾病,多出現在吸氣的中晚期,呼氣相也可聽到。
而大家眾所周知的左心衰時出現肺水腫,其囉音多發生在兩肺的基底部。
除此之外,溼囉音也可見於肺炎、肺實變、過敏性肺泡炎等疾病。
幹囉音和哮鳴音:多見於支氣管痙攣和氣道水腫,最常見的疾病為哮喘、肺栓塞、誤吸等疾病。
除此之外還需要注意是否存在管狀呼吸音、胸膜摩擦音等。痰鳴音:需要注意的是,聽診千萬不要遺漏頸部兩側的聽診,如果聽到明確的痰鳴音,那就趕快準備吸痰器吧。
而頸動脈雜音,在臨床中聽到的機率基本不大。
第三步
重要的影像學檢查
血氣分析
這是最重要檢查,一般五分鐘內可以搞定,是呼吸困難最直接也是最重要判斷工具。
接下來就可根據前面的結果和血氣分析,判斷你的處置是否合適,同時決定進一步的處理。
氧分壓
氧分壓可以很好的反映患者的有效呼吸面積,經驗豐富的醫生根據血氣,尤其是血氧分壓,就可以瞭解患者的肺部情況。
PO2<60 mmHg、PCO2>50 mmHg 是判斷 I、II 型呼吸衰竭的指標。
如果是 I 型呼吸衰竭,說明患者的通氣功能是好的,只是氣體進不來,或者是氧合跟不上。
首先,可以考慮氣道阻塞,給予吸痰,聽診,看是否能緩解。
其次,根據前文所說,氧分壓反應有效呼吸面積,而無論是肺炎,還是心衰引起的肺水腫,都會讓其顯著減少,導致 I 型呼吸衰竭。
此時,可給予抗心衰、強心、利尿等治療措施。
二氧化碳分壓
如果是 II 型呼吸衰竭,需要結合 pH,若其 pH 小於 7.15,而患者還昏迷了,那就準備插管和無創呼吸機吧。
因為這時不改善通氣,其他的治療是很難奏效的,去貿然使用呼吸興奮劑,很容易適得其反。
但需要注意的是,一個多年 COPD 的患者,平時很可能就是 II 型呼吸衰竭,如果來診 pH 正常,就不要單純為了降低二氧化碳分壓而過度治療。
PH 值
若判斷為代謝性酸中毒,別忘了結合血氣中的血糖、血鈉、血鉀等數值,以排除酮症酸中毒、高滲性高血糖狀態、低血糖等糖尿病併發症。
如果是代謝鹼中毒,那麼,大多數患者都是由電解質紊亂,進食差,營養不良等導致。此時,結合其他指標給予對症治療即可。
如果是呼吸性鹼中毒,往往說明呼吸節律太快了,需要一一找出呼吸過快的原因。
肺部 CT
肺部 CT 是最重要的影像學檢查,無論是炎症,還是肺水腫,肺 CT 都會有所表現。
完善肺部 CT 檢查,結合上面的血液檢查,基本上患者的診斷就差不多了。
當然,如果有條件,同時完善心臟超聲就更好了。需要注意的是,如果肺部基本正常,或者僅僅紋理增強,或者輕微間質改變,此時,一定要小心一個疾病:肺栓塞。
這是為什麼呢?因為早期肺栓塞在 CT 影像上的表現並不明顯,如果栓塞面積小,並不會出現典型的咯血、呼吸困難、胸痛等表現,呼吸衰竭也不一定很嚴重。而輸液在一定程度上,會相對增加血流速度,改善肺栓塞症狀,更加掩蓋並加重病情。
此時,要再次追問病史,尋找是否有長期臥床,近期手術,口服藥物等可能的病史。同時查體患者雙下肢是否有疼痛或者靜脈曲張,有無雙側不等粗等情況,結合 d 二聚體檢查,綜合分析肺栓塞可能性,必要時進行肺動脈 CTA 檢查。