化療是乳腺癌的重要治療手段，對於的既往使用過蒽環和紫杉類藥物失敗的晩期轉移性乳腺癌患者，之前並沒有標準的治療方法。今年初，《柳葉刀·腫瘤學》在線發表了中國醫學科學院腫瘤醫院腫瘤內科主任徐兵河教授主持完成的一項多中心、非盲、優效性、Ⅲ期隨機對照臨床試驗結果。該研究顯示，UTD1（優替帝）＋卡培他濱對比卡培他濱單藥，在治療蒽環和紫杉類藥物失敗的晚期轉移性乳腺癌中，更具療效和安全性，可作為此類患者的有效選擇方案。這個Ⅲ期研究，還入選了2016年ASCO年會的口頭報告，這也是當時唯一一篇關於乳腺癌的中國學者口頭報告。
據瞭解，UTD1是應用基因工程方法合成的埃博黴素類似物，徐兵河教授報告的Ⅲ期研究，總計納入了405例既往接受過蒽環和紫杉類治療的轉移性乳腺癌患者；按照2:1比例隨機分入卡培他濱（1000mg/㎡口服，每日兩次，第1—14天）聯合UTD1（30mg/㎡靜脈注射，第1—5天）試驗組，或單用卡培他濱（1250mg/㎡口服，每日兩次，第1—14天）對照組；主要研究終點為無進展生存（PFS），次要研究終點是客觀反應率（ORR）、安全性及總生存。
其中，總生存事件數尚未達到預設值，但是初步分析結果顯示了試驗組優於對照組的明顯趨勢。安全性方面，UTD1最大的特點是具有低水平的骨髓抑制及肝腎的毒副作用，神經毒性也較輕。
試驗組和對照組最常見的3級不良事件主要包括周圍神經病變（22% vs ＜1%）和手足綜合徵（7% vs 8%）。此外，試驗組共有16例（6%）嚴重不良事件，其中最常見的為腹瀉；對照組共有14例（11%）嚴重不良事件，最常見的是腹瀉、血膽紅素升高和貧血。
問：新版的（國家）醫保目錄裡面，抗HER2陽性乳腺癌靶向藥物被納入，對患者而言，最大的改變是什麼？
徐兵河：HER2陽性乳腺癌患者大概佔到總乳腺癌患者量的1/4，HER2陽性惡性度更高，更易復發，更易耐藥，所以整體複發率跟死亡率也會比別的類型高一些。有了抗HER2的藥物之後，把HER2陽性乳腺癌的整體複發率降低40%到50%左右，對於治療有很大的提高。
這次新版醫保目錄，對HER2陽性乳腺癌患者是一個很大的受益。北京的乳腺癌患者每年發病人數將近4千，按這個比例來算，因HER2陽性入醫保受惠的患者人數，差不多將近1千人。醫保降價是從2.5萬降到六七千左右，過去患者年負擔將近40萬到35萬。降價後，大概75%的醫保可以報銷，各個地方可能有些浮動，患者可能一年只要花費兩三萬左右，絕大多數患者還是可以負擔得起的。
現在HER2陽性的藥物進醫保了，同時也降價了，預計絕大部分HER2陽性乳腺癌的患者都能用得起，一方面減少家庭負擔，藥物可及性增加了，另外一方面，複發率會降低，生存率會提高，生活質量會提高，所以我覺得還是一個福音。
問：進入醫保以後從醫生的角度有什麼意義？
徐兵河：從醫生角度來說我們希望越來越多的患者能夠使用。
當我們評價一個藥的效果是否好，第一個是看事後輔助治療裡面能不能達到治癒的作用，提高五年生存率，這是很重要的。比如曲妥珠單抗，使用以後能把手術後患者的復發風險降低50%左右，死亡率能夠降低35%左右，這是很大的進步，一般提高5%、10%就很滿意了。就是手術後能夠降低患者死亡的風險，提高生存率。所以，如果一個藥能夠真正在術後使用，提高它的療效，這種藥在醫保裡應有更多的考慮。
問：有哪些因素會阻礙HER2陽性乳腺癌的治療效果？
徐兵河：第一個，使不使用（靶向藥物治療）這是很關鍵的，不使用肯定會影響HER2陽性乳腺癌的療效。第二個，是不是可以規範化的使用一年。
比如說我三週給藥一次，持續給一年，這個是很重要的。現在的研究顯示，使用低於一年、半年，效果不如一年，多用了之後療效也沒有增加，兩年跟一年比並沒有增加療效，標準的治療是一年，所以你必須要規範地，三週給藥一次，持續給一年很重要。
其次，要監測它的副作用，它最大的副作用是對心臟的影響，所以我們一般要求三個月做一次心電圖的檢查，看看會不會對心臟功能有影響？會不會有其他的合併症？如果他有心臟的問題、其他的問題要及時的處理，這個可以保證它規範地使用。
再則，患者教育是很重要的，很多患者覺得手術後就不用做任何治療。對患者的教育、對醫生的教育是很重要的，要認識到這個病風險還是非常高的。風險高並不是每個患者都復發，就像抽菸，並不是每個人都會因此得肺癌，但是風險比一般人高。
問：健康教育和干預有哪些難度？
中國醫學科學院腫瘤醫院內科副主任馬飛教授：乳腺癌患者大部分是女性，女性剛開始得病的時候心理障礙比例比別的患者要高的，所有的醫生都有這個體會。乳腺癌的患者跟肺癌的患者完全不一樣，乳腺癌的患者心理障礙特別多，包括抑鬱的、焦慮的，甚至還有自殺的，不配合的比如得病了放棄治療的，這種都挺多的。
所以，我覺得跟患者的溝通挺重要的。每一次入院的時候護士有一個宣教，這是一方面。另外一方面，為什麼說培養病友做志願者到病房去探視？因為有時候患者有一個心理，她覺得醫生護士你們又不是患者，你不會知道我的感受，所以我們就讓過來人跟她說，跟她溝通，這樣她心理上會更容易放開，心裡打開會好一點。
我們最早也試過，比如說讓心理治療師跟她溝通，我們發現不行，心理治療師會有一些心理治療的方法，但是這些人的心理問題主要因為疾病造成的。所以我們現在鼓勵醫生去學習心理康復的知識。我們甚至有一些醫生通過業餘時間考心理治療師的執照，然後他就懂，一方面告訴患者疾病的特點、治療的特點，同時注意一些心理治療的手段，這樣就會好很多。
問：您兩位都提到年輕患者心理問題嚴重，能否具體談一下這點？
徐兵河：中國年輕乳腺癌患者發病量高於西方國家，且發病平均年齡比西方國家早十年。中國乳腺癌發病的高峰年齡是45歲，但中國患者中也不乏35歲、25歲之前的超年輕患者。
乳腺癌年輕化，跟生活方式有一定的關係的，20年以前年輕乳腺癌患者就很少，現在一般人傾向於西方化的生活方式、工作壓力大。我們看到，過去農村大部分吃素比較多，低脂肪、低能量的飲食比較多一些，現在的趨勢是西方化的生活方式，高熱量、 高脂肪、高能量的飲食比較多，包括一些快餐食品、不健康的食品。
第二，我們的生活壓力的關係，壓力大、缺乏運動。
第三，高能量、高蛋白飲食實際上會轉化激素水平的提高，你現在看到女性小孩初潮的年齡比以前提前了，11歲多來月經了，過去是14、15歲的，而且絕經的年齡以後可能會越來越晚。來月經早、絕經晚，暴露雌激素水平的時間就延長了。外源性因素也導致女性激素水平失調、免疫功能下降。
在臨床上，我們發現，較比中老年患者，年輕乳腺癌患者、超年輕乳腺癌患者由於工作、家庭問題，通常不太願意將自己的病情與他人分享，心理問題較為嚴重，這也是我們未來要呼籲的，希望大家一起來幫助年輕、超年輕乳癌患者，放下思想包袱，繼續美好人生。
轉自：搜狐健康
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