龍砂醫學在皮膚科的應用
□ 劉毅 王雲 重慶市中醫院
三陰三陽圖。
龍砂醫學是以江陰龍山、砂山地區為源頭，由元代著名學者陸文圭奠定其文化基礎，經明、清兩代醫家的積累，向周邊地區不斷髮展而形成的在蘇南地區有較大影響的學術流派。該醫學流派發展至今，已有數百年曆史，醫家眾多，雖學術風格不盡一致，但重視《黃帝內經》的運氣學說，運用三陰三陽“開闔樞”理論指導經方應用以及基於腎命理論運用膏方養生治未病，是該醫學流派多數醫家的共同特色。
龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山將三陰三陽與太極圖結合並在臨床運用上進行了深層次的發掘和創新，例如：用三陰三陽“開闔樞”思想闡發了《傷寒論》中六經欲解時，其理論指導了六經辨證和經方運用，擴大了經方運用範圍。顧植山對於五運六氣的應用也有其獨特的見解。本人師從顧植山教授，運用三陰三陽、五運六氣及欲解時理論治療皮膚疾病，今就其部分學術觀點在皮膚科的應用做以下闡述。
三陰三陽理論在皮膚科應用
三陰三陽即太陰、少陰、厥陰、太陽、陽明、少陽，其基本理論源於《素問·陰陽離合論》雲：“帝曰：願聞三陰三陽之離合也。岐伯曰：聖人南面而立，前曰廣明，後曰太沖。太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽；太陽根起於至陰，結於名門，名曰陰中之陽；中身而上，名曰廣明；廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽明，陽明根起於厲兌，名曰陰中之陽；厥陰之表，名曰少陽；少陽根起於竅陰，名曰陰中之少陽。是故三陽之離合也；太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。帝約：願聞三陰。岐伯曰：外者為陽，內者為陰，然則中為陰，其衝在下，名曰太陰根起於隱白，名曰陰中之陰；太陰之後，名曰少陰，少陰根起於湧泉，名曰陰中之少陰。少陰之前，名曰厥陰，厥陰根起於大敦，陰之絕陽，名曰陰之厥陰。是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”由於原文所表現出來的圖不能讓人完全理解及運用，顧植山將三陰三陽圖融入太極圖裡構成了顧氏三陰三陽開闔樞圖。此圖與常規太極圖不同的是它以太陽為開、少陽為樞、陽明為闔，太陰為開、少陰為樞、厥陰為闔，呈一個順時針旋轉表現的太極圖，且以太陽-少陰、陽明-太陰、少陽-厥陰的配對方式出現，更好的解釋了三陰三陽在人體的運轉及在臨床的應用。以太陽宜開、少陰為樞為例，太陽宜開，開則陽氣敷布體表，氣血周流，四肢強健；開之太過則惡風、自汗；太陽閉合，則少陰氣化不利，出現虛寒、下利，此時則宜開太陽。少陰為樞，轉樞太陽、陽明之氣，轉樞失常，則陰陽氣不相順接。
醫案
李某，男，64歲，因頭皮紅斑鱗屑瘙癢10年餘就診.自訴夜間3~4點癢甚，怕熱，動則汗出，疲倦、大便幹，舌淡紅苔潤，脈弦大滑急硬重按略空，多次予以烏梅丸加減，初服稍有改善，再服未見明顯減輕，遂改用白通湯加減，附片90克、炙甘草20克、生薑90克、4根大蔥。1劑口服後，瘙癢皮疹明顯減輕，續服5劑，病情穩定，偶有瘙癢。
本病案以三陰三陽圖配河圖來解釋此方。圖中三陰三陽的正上方為火，生數為2，成數為7；正下方為水，生數為1，成數為6；左邊為木，生數為3，成數為8；右邊為金，生數為4，成數為9。右面的金位於少陰與太陰之間，能夠通達太陰與少陰，而金在五色中屬白色，故而名白通湯。其能使陽氣從左邊的太陽之位上升，到右邊下降，因此能治戴陽證。以河圖的成數為基礎，結合火神派理論，60克附片入水，75克附片達火，90克附片則能到達金的位置，使氣血運行，而有潛降之意，故方中用90克附片。蔥白辛烈直通肺金之陽氣以降陽明，以河圖的生數為基礎，故用4根蔥白。方中以生薑替乾薑發散，以助氣血的運行。此患者，雖有怕熱、多汗、頭皮瘙癢，脈弦大而硬等看似熱象的表現，但患者面色黧黑、表情呆滯、說話停頓，此為陰證的表現。熱為陽不化陰所產生的假象，故而為真寒假熱證。因此用白通湯推動氣血運行，使陰陽得以交感，格拒之勢得解。1劑藥後，患者自覺症狀明顯緩解。
五運六氣在皮膚科應用
近年來眾多龍砂傳承人對“運氣學說”“三因司天方”的臨床應用示範效應，已引起廣泛討論。運氣學說，又稱五運六氣學說，是古代探討氣象變化規律，解釋天體運動，並推測氣候變化對疾病發生影響的一般規律的學說。五運六氣的主要內容是以十天干的甲己配土運，乙庚配金運，丙辛配水運，丁壬配木運，戊癸配火運，統稱五運，以十二地支的巳亥配厥陰風木，子午配少陰君火，寅申配少陽相火，醜未配太陰溼土，卯酉配陽明燥金，辰戌配太陽寒水，叫做六氣，從年幹推算五運，從年支推算六氣，並從運與氣之間，觀察其生治與承製的關係，以判斷該年氣候的變化與疾病的發生。五運六氣為純理論學說，在臨床指導疾病的治療時需與三因司天方相結合。三因司天方出自《三因極一病症方論》，由宋代陳無擇所著，根據歲運和司天在泉共立16首方。自敘曰：“夫五運六氣，乃天地陰陽運行升降之常道也。五運流行有太過不及之異，六氣升降有逆從勝復之差。……前哲知天地有餘不足，違戾之氣，還以天道所生德味而平治之。”乃“推本《素問》，立天干十方、地支六方，見證用藥，條分而縷析之。過與不及治而平之。”應用的基本要點是根據患者的出生時間，疾病的初發時間、加重時間、就診時間，結合脈症，從十六方中選出相對應的方藥。
醫案1
鄒某，男，43歲，2017年6月25日初診。主訴：全身風團瘙癢1個月，2017年5月30日（丁巳）明顯加重。現病史：疲憊，易醒，怕熱，多汗，口渴不喜飲，飲食麻辣後輕微腹瀉，3種抗組織胺藥聯合無效，每日肌注地塞米松。查體：脈弦軟，舌紅苔根黃膩。
診斷：蕁麻疹。
處方：蓯蓉牛膝湯。
肉蓯蓉8克，牛膝10克，木瓜10克，白芍藥10克，生地黃10克，當歸6克，甘草10克，生薑6克，大棗6克，烏梅12克，鹿角霜6克。
二診：風團瘙癢明顯好轉，續前方蓯蓉牛膝湯。
三診：於7月3日（辛卯）食用臭豆腐、啤酒，4日（壬辰）嚴重發作，腹痛嘔吐，續前方蓯蓉牛膝湯。
四診：前方無效，給予順靜湯（茯苓、木瓜、附子、牛膝、防風、訶子、甘草、炮姜）。
五診：風團瘙癢明顯好轉，續服順靜湯7劑。
六診：風團每日多發，勞累加重，改蓯蓉牛膝湯。
七診~九診：均給予蓯蓉牛膝湯，痊癒。
醫案2
黃某，男，48歲，2017年7月17日初診。主訴：頸部上背部腫脹硬化6年。現病史：2011年（辛卯）發病，盜汗，口苦。查體：脈沉滑，舌紫苔白。
診斷：成人硬腫病。
方藥：審平湯。
遠志6克，檀香6克，天門冬10克，山茱萸10克，白朮10克，白芍10克，甘草10克，生薑5克，大棗5克。7劑口服。
二診：頸部硬腫減輕30%。
醫案3
許某，男，64歲，2017年06月01日初診。主訴：背部丘疹瘙癢1年。現病史：1年前三伏貼灸後，脊柱兩側灸穴處紅斑偶覺刺痛瘙癢，足冷手熱，睏倦，腿軟；脈弦略大而空。
診斷：接觸性皮炎。
處方：桂枝加龍骨牡蠣湯加減。
桂枝9克，白芍9克，白朮8克，大棗7克，附片3克，龍骨25克，生薑9克，炙甘草6克，茯苓8克，牡蠣25克。7劑，日1劑，分兩次溫服。
二診：背部丘疹瘙癢、刺痛略減輕，腿軟減輕，手熱、睏倦同前，脈弦滑大。處方：守前方，去白朮，酌加蒼朮8克、蒼耳子8克。7劑，日1劑，分兩次溫服。
2017年06月15日至2017年07月24日：患者多次就診，均以前方加減，症狀好轉，時有反覆。
八診：患者每天發作皮色丘疹伴刺癢，同兩週前無明顯變化。
處方：升明湯加減。
車前子10克，赤芍10克，地骨皮10克，法半夏10克，甘草10克，漏蘆10克，青皮8克，生薑6克，酸棗仁10克，檀香5克，月季花10克，升麻10克。7劑，日1劑，分兩次溫服。
九診：患者每天發作7~8粒丘疹，面積較前減少，瘙癢基本同前。
處方：守前方，去赤芍、漏蘆、升麻，酌加茯苓10克。7劑，日1劑，分兩次溫服。
十診：此周皮疹瘙癢基本同前無變化，上背部較明顯，舌紅胖白。
處方：黃連茯苓湯加減。
黃連8克，車前草10克，法半夏10克，甘草6克，黃芩10克，麥冬10克，生薑6克，通草10克，遠志10克，茯苓10克，大棗6克。7劑，日1劑，分兩次溫服。
十一診：皮疹瘙癢明顯減輕，舌淡胖苔白膩。
處方：守前方，車前草加量至12克，法半夏加量至12克，酌加薏苡仁12克。7劑，日1劑，分兩次溫服。患者丘疹、瘙癢消退，未再複診。
以上3則醫案為本人在臨床運用五運六氣時，結合疾病特點，選擇不同的運氣方治療，均獲得了顯著療效。醫案1選擇了患者發病年乾的丁之木運不及為時相點，所以開具蓯蓉牛膝湯。醫案2選擇了患者發病的年支酉之陽明燥金為時相點，所以用了審平湯。醫案3選擇了患者發病年乾的丙之水運過旺為時相點，所以開具黃連茯苓湯。此3個病例均應用原方未加減。這些病案表明了患者發病的特殊時刻，天地陰陽的變化引動人體氣血陰陽的改變，這一病理變化可以長期存在數月或數年，所以深度挖掘患者發病的五運六氣時相點對疾病的診治有著重要意義。
六經欲解時在皮膚科應用
六經病欲解時出自《傷寒論》，顧植山在運用時將三陰三陽開闔樞理論與《傷寒論》結合，觀察其規律，並聯系臨床，從而總結出有特色的臨床辨治理論。每條經都有對應的欲解時，寅卯辰為少陽欲解時，巳午未為太陽欲解時，申酉戌陽明欲解時，亥子醜為太陰病欲解時，子醜寅為少陰病欲解時，醜寅卯為厥陰病欲解時。若實證則為本經病，虛證則為對應陰經病，例如實則治陽明、虛則治太陰。其應用的主要觀察點為疾病在某個時間點加重或減輕。但對於疾病的整體診治還需與症狀、脈象相結合。
醫案1
李某，女，因右側頸部疼痛就診。現病史：疼痛於下午4、5點加重，怕熱，汗出較多，無口渴，既往便祕，現大便2天1次。查體：脈洪大，右脈略滯，舌淡紅，苔薄白膩。診斷：帶狀皰疹神經痛。因考慮下午4、5點為酉時，酉時為陽明病欲解時，結合症狀、舌脈，予以小承氣湯，大黃6克、厚朴12克、枳實12克，3劑之後患者疼痛明顯減輕。
醫案2
王某，女，因入睡困難就診，現病史：每晚1點多方能入睡，胃中熱。查體：舌猩紅，脈小滑略細澀。診斷：失眠。因考慮晚上1點為少陰病欲解時，結合脈症，為少陰熱化傷陰，予以黃連阿膠雞子黃湯，覆杯而愈。
傷寒論中記載的六經病欲解時雖只有短短几句話，卻強調了天人相應的關係。醫者若能掌握及運用六經病欲解時的規律，對於指導臨床辨證、處方開藥以及提高療效大有益處。
筆者運用陰陽開闔樞運動規律、六經辨證、五運六氣理論初試於皮膚疾病，即獲得了良好的療效，但仍值得進一步的研究與思考。 例如，三陰三陽和五運六氣理論對陰陽五行的理解和我們日常所學的五行臟腑理論有一定的出入，筆者考慮這涉及先天陰陽和後天陰陽兩種不同模式，所以《黃帝內經》曰：“此天地之陰陽也，非四時五行之以次行也”。每年天干地支代表的氣運接近先天陰陽，尤其獨特的變化規律，常規辨證無法解釋和治療，而用三因司天方治療相關疾病卻可以取得良好的效果。一年之中的六氣主客運的變化接近後天陰陽，用常規辨證特別是經方辨證可以取得良好的療效，此時不能用三因司天方對六氣直接治療。諸如這些理論與臨床的問題還有待於我們進一步理解經典，體會臨床才能得到更好的答案。（劉毅 王雲）
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