耳鳴的聽力學診療策略

腦瘤 助聽器 貧血 糖尿病 海之聲助聽器西安旗艦 海之聲助聽器西安旗艦 2017-11-01

耳鳴是聽力學臨床常見症狀,發生率很高,保守估計中國有1億以上耳鳴患者。因此,在臨床上對耳鳴進行聽力學診斷與干預,是聽力師的基本功。常見特發性耳鳴往往不是獨立存在而是伴隨聽力或眩暈疾病存在,有部分較為嚴重的耳鳴為患者第一主訴並且對睡眠、情緒、甚至學習和工作影響較大。不是所有的耳鳴都需要治療,有相當數量患者為輕度或一過性耳鳴就不會選擇就診,其次聽力學家診治耳鳴比較有效的範圍是侷限在特發性耳鳴。因此臨床診療策略如下:

聽力師在選擇各種檢查方法時應儘可能找到耳鳴的病因、誘發因素、加重或緩解的因素,避免漏診和誤診嚴重的疾病。首先根據耳鳴病因用排除法,排除不屬於聽力學診療範圍的耳鳴包含:1、身體正常生理信號的異常判斷(如外耳道內耵聹、頭髮碰撞鼓膜、血管波動性耳鳴);2、聽覺系統(首先進行醫學診治,如聽神經瘤、顱內外血管畸形、橋小腦角膽脂瘤、咽鼓管異常開放、顳頜關節異常、梅尼埃病、突發性耳聾、耳硬化症、耳毒性藥物、噪聲性內耳損傷、、鼓室球體瘤、中耳炎症、隱匿性鼓膜穿孔、半規管裂和外淋巴瘻等)或全身疾病誘發的耳鳴(首先進行醫學診治,貧血、甲狀腺疾患、高血壓、高血脂、糖尿病、多發性硬化、顱腦創傷、顱內高壓、顱內腫瘤、乙狀竇憩室和頸動脈粥樣硬化等);3、心理問題或疾病,耳鳴與心理因素密切相關,可以是心理問題引起如癔症性耳鳴,也可以由耳鳴導致嚴重的心理情緒問題。對於以上耳鳴聽力學治療方案(噪聲掩蔽法、音樂習服療法)效果有限,以聽力學測試輔助診斷為主。一般而言,重點是針對特發性(感音神經性)耳鳴患者進行聽力學聲治療效果較好。

其次,進行耳鳴臨床聽力學檢測也包含主觀測試與客觀測試,一般檢測項目有:

1、主觀測聽包含純音測聽(需使用囀音)、言語識別率測試及耳鳴相關心理聲學測試:耳鳴響度和頻率匹配測試、最小掩蔽級測試(耳鳴掩蔽曲線測試,Minimum Masking Level ,MML)、後效抑制測試(殘留抑制,Residual Inhibition,RI)、響度不適閾測試(Loudness Discomfort Level,LDL),耳鳴分類調查表,耳鳴殘疾量化表(Tinnitus Handicap Inventory,THI)。

最小掩蔽級測試掩蔽曲線目的在於瞭解耳鳴相同頻率、遠處頻率或一定範圍內的頻率區對耳鳴的掩蔽程度,觀察聲學治療效果以及為助聽器掩蔽聲參數設置作參考。Feldman將耳鳴按照掩蔽曲線分為5種類型即匯聚型、分離型、重疊型、間距型和拮抗型。Jastreboff等認為耳鳴掩蔽曲線與掩蔽治療效果有直接關係,在5種掩蔽曲線中以重疊型的掩蔽治療效果最佳,匯聚型其次,而拮抗型則無法掩蔽。

耳鳴的聽力學診療策略

響度不適閾測試(LDL)目的了患者能耐受的最大聲音響度,由於解感音神經性聽損患者存在響度重振現象以及掩蔽治療聲中聲學的向上掩蔽、向下掩蔽效應,後效抑制時程用於預測聲掩蔽治療效果,出現後效抑制,掩蔽療法有效率可達81%,如出現掩蔽後耳鳴加重的回跳現象,則不適用掩蔽療法。掩蔽聲強度一般與後效抑制的持續時間長短無關,而與抑制的程度有關。

耳鳴分類調查表將耳鳴響度分六級,心理適應程度分五級。耳鳴響度級:0級為無耳鳴;1級為耳鳴響度極微;2級為耳鳴響度輕微;3級為中等響度;4級為耳鳴較響;5級為耳鳴很響,有吵鬧感;6級時耳鳴極響,如發動機的噪聲響度。心理適應級:Ⅰ級為完全感覺不到煩惱(含寂靜環境)無不適。Ⅱ級為稍感覺到耳鳴(寂靜環境中),稍不適。Ⅲ級為感覺耳鳴明顯(寂靜環境中)有不適,但喧鬧環境無不適。Ⅳ級為喧鬧環境也能聽到耳鳴,不適,(寂靜環境更明顯,很不適)。Ⅴ級為喧鬧環境也能聽到耳鳴,很不適。

耳鳴殘疾量化表(THI)通過評分將耳鳴分為5級,Ⅰ級為1-16分,輕微;Ⅱ級為18-36分,輕度;Ⅲ級為38-56分,中度;Ⅳ級為58-76分,重度;Ⅴ級為78-100分,災難性。

兩份量表都可以用於評價耳鳴程度以及用於耳鳴治療效果的評價。

2、客觀測試:耳聲發射、聲導抗、聲反射、耳蝸電圖及聽性腦幹誘發反應(ABR)測試,特別是高刺激率ABR因其刺激聲的時間特性,對突觸功能障礙反應更敏感,能更敏感地查出耳鳴患者V波潛伏期以及I-V波波間期延遲。

聽力學家對耳鳴治療方法常為:噪聲掩蔽療法(完全掩蔽法)和音樂習服療法(不完全掩蔽法)。自1825年Jean - Marie Gaspar Itard建議用滴水聲和點燃樹枝產生的嘶嘶聲和爆裂聲來掩蔽耳鳴,耳鳴掩蔽治療已經發展至今有180餘年歷史。傳統聲掩蔽治療主張掩蔽聲強度剛好蓋過耳鳴,用一種聲音來消除對另一種聲音的感知,即完全掩蔽;耳鳴習服療法(tinnitus retraining therapy,TRT),1994年由美國Emory大學的Jastreboff教授首先提出的耳鳴神經生理模型發展而來,其目的是讓患者適應或習慣耳鳴,內容則包括諮詢(counseling)和聲治療(sound therapy)。諮詢的內容包括講解耳鳴的相關解剖和生理病理知識、轉移注意力、鬆弛訓練、心理諮詢和調適,而音樂聲習服治療被稱為不全掩蔽。

傳統耳鳴的聲學治療常通過專用耳鳴聲治療儀開展,但由於病人需要反覆來醫院進行聲治療,且聲治療週期較長,大多數病人又伴有聽力損失,因此,最常見的方案是使用帶有耳鳴聲掩蔽或音樂習服療法功能的助聽器來進行,既可以補償聽力損失帶來的聽力問題又可以方便的治療耳鳴,典型代表如使用粉紅噪音、白噪音進行掩蔽治療耳鳴的CHARM(啟敏)助聽器和使用Fractal音樂進行習服治療耳鳴的WIDEX助聽器。

對於聽力損失伴有耳鳴的患者應首選進行助聽器驗配。使用助聽器補償患者聽力同時具有心理學暗示以及減少病人對耳鳴的注意力,減少情緒緊張等作用;其次助聽器對環境聲音放大本身就起到掩蔽作用。早期在沒有專業掩蔽或習服功能的助聽器在選配時適當關閉或降低降噪功能以及對耳鳴頻率進行額外提高放大增益都取得了不錯的耳鳴掩蔽效果。現代助聽器的噪聲掩蔽法和音樂習服法治療耳鳴各有優劣:使用噪音掩蔽治療耳鳴,見效快,助聽器參數設置簡單方便,但存在噪聲掩蔽言語信號影響助聽效果清晰度、舒適度問題以及參數設置不當長時間過度掩蔽會造成噪聲性聽力損失;音樂習服法見效時間長,參數設置較多,但遠期效果好,對不接受噪聲或者重振明顯的患者可以使用音樂習服法。

聽力損失在30-80dB之間伴特發性耳鳴,使用助聽器掩蔽或習服療法效果最佳;聽力損失大於80dB伴隨耳鳴,由於助聽器掩蔽聲可能不足以完全掩蔽以及長期使用會導致聽力進一步下降,建議使用部分掩蔽的習服療法,以及可選擇人工耳蝸植入,人工耳蝸對極重度感音神經性聽力損失伴耳鳴的治療效果較佳。按耳鳴殘疾量化表(THI)評分,級別越低療效越好,Ⅰ級和Ⅱ級依靠常規選配助聽器的放大增益即可掩蔽;Ⅲ級和Ⅳ級需要使用噪音掩蔽和音樂習服療法,Ⅴ級需要全面的醫學、心理學、聽力學進行鍼對性干預。耳鳴發生部位越高(越接近皮層),聲學治療效果越差;耳鳴發生時間越長,聲學治療時間越長;即便如此,特發性耳鳴也不是完全可以消除,目前掩蔽和習服治療實際有效率均在65-70%左右。

耳鳴的聽力學診療過程中,絕不是一次就診就可以解決問題,建議多次複查,為選配助聽器後2周、4周、8周,12周、24周、36周......,除了進行聽力學診斷和干預外,一定要注意耳鳴帶來的心理問題的消除。耳鳴本身影響睡眠,且耳鳴導致的焦慮與抑鬱症可能是導致失眠又一個因素,長期耳鳴所致煩躁、抑鬱鬱或焦慮會對認知能力帶來影響,表現為對近期及遠期前景產生消極影響,消極影響又可以強化患者已有的不良心理反應,形成惡性循環,聽力師一定要在診療過程中幫助或者予以患者信心,進行正向的心理暗示;另外,需要強調的是每次複查必須需要重複做主觀量表評估,以觀察耳鳴治療的效果。

附案例:

患者沈某,女,36歲,北京人,漢族,自述耳鳴至今病程已有22年,持續性無變調耳鳴,孕期及產後耳鳴加重,月經期耳鳴加重,精神壓力較重,耳鳴嚴重影響工作及生活。外院耳鼻喉科及神經內科診斷:高頻中度下降型感音神經性聽力損失合併特發性耳鳴,藥物治療無效,建議選配助聽器並進行掩蔽治療。

初診聽力學測試如下:

1、耳鳴殘疾量化表(THI)評估得分64分(Ⅳ級,重度);行純音測聽、耳鳴掩蔽曲線測試(MML)、響度不適閾測試(LDL)如下圖;後效抑制測試(RI),後效抑制效應存在;耳鳴響度和頻率匹配測試,左耳耳鳴主頻率3000Hz,強度85dB;右耳耳鳴主頻率2500Hz,強度70dB。

耳鳴的聽力學診療策略

2、雙耳聲導抗A型、雙耳500\1000HZ聲反射閾95dB。

3、雙耳DPOAE 1000後均未引出。

4、言語識別率測試:

45dB

55dB

65dB

75dB

80dB

左耳

37%

45%

46%

65%

80%

右耳

57%

74%

85%

95%

100%

5、電生理click-ABR測試,左耳閾值60dB nHL,V波潛伏期7.53ms;右耳閾值55dB nHL,V波潛伏期6.03ms,報告見下圖。本病例沒有出現中樞性耳鳴的ABR大Ⅲ小V波的特點,左耳表現出蝸性耳鳴導致高刺激速率ABR潛伏期延長的特點。

耳鳴的聽力學診療策略

該病人處理方案:雙耳選配RIC助聽器,雙側使用鬱金香耳塞避免堵耳效應,同時要進行反饋測試避免嘯叫,開啟方向性麥克風提高噪音中前方言語識別率。助聽器MPO設置小於在不舒適閾值,避免響度不適。使用真耳分析進行調試,由於患者高頻耳鳴頻率不舒適閾值較低使用噪聲掩蔽患者不能耐受噪聲響度以及感覺影響言語,改為使用音樂習服療法,隨著助聽器增益分三次,每次一個半月時間間隔調整到目標值。

經過6個月,8次針對性複查調試患者已經完全適應,佩戴助聽器時雙耳助聽聽閾達到25dB、言語識別率45dB達到100%,耳鳴除了在安靜環境還感覺似有似無,其餘時間無感知(效果見上圖),耳鳴殘疾量化表(THI)評估得分已下降為16分(輕微)。助聽器的使用在進行音樂習服療法治療耳鳴同時,顯著改善患者聆聽及言語識別率,效果顯著,極大的改善了患者生活質量。

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耳鳴的聽力學診療策略

本文作者簡介

耳鳴的聽力學診療策略

耳鳴的聽力學診療策略

文/史文迪 主任

加-中言語聽力協會(CCSHA)委員

中國聽力醫學發展基金會專家委員會委員

康復醫學會聽力與言語康復專業委員會委員

曾赴臺灣振興醫院聽覺醫學中心進修人工耳蝸技術

溫哥華總醫院進修兒童聽力學診斷與干預

聽力學本科規劃教材《助聽器學》、《實用助聽器學》等編委

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