我像往常一樣打開了今天的會診列表。嗯，果然又有梅毒螺旋體抗體陽性的。
作為皮膚科的主任，其中一項主要工作內容就是，全院會診，去看那些不明原因起疹子的、懷疑跟皮膚病相關的疾病，或者梅毒指標陽性患者。
今天這位，是一位 45 歲女性。
【一個普通的梅毒患者】
我找到這位 45 歲的大姐，「我是皮膚科醫生，您跟我出來一下好嗎，有些問題要單獨跟您說，家屬麻煩在屋裡等一下。」
她不解地看著我，又看看丈夫，但還是下床往門口去了。
「別擔心，事情是這樣的，您入院檢查的時候發現一項化驗指標有點高，這算我們皮膚科的病，所以我來問您一下。」
我把化驗結果異常的部分給她看：TP 6.12，TPPA（＋），RPR（－）。
「您過去聽說過梅毒這個病嗎？」她眼裡閃爍一下，默默地抿住了嘴。「梅毒是一種細菌，說白了是細菌感染，但是它屬於性病。」
「我……去年是查出來過。當時我都不想活了我跟你講！唉你說我怎麼能得上這個病呢，我得癌症好幾年了，我老頭幾年前也得了心梗，我倆誰也不能啊！」……
【非皮膚科醫生的常見擔憂】
這樣的對話成了綜合醫院皮膚科醫生目前生活中的常見場景。幾乎每天，都有其他科室的住院患者發現梅毒螺旋體抗體 TP 陽性，有的醫生直接請皮膚科會診。
常有會診科室的醫生悄悄問我，這患者有沒有傳染性呀？更多的時候，在急診處理患者中不小心傷害到了自己，或者手上的傷口沒有很好地保護好，回過頭來，發現接診的患者是 TP 陽性的，這樣就更讓人心焦了。
但其實，這種擔心為時尚早。
許多住院病人在做梅毒篩查的時候，會被查出梅毒指標陽性。但這並不等同於著他 / 她被確診為梅毒患者，也不意味著患者具備傳染性。
比如開篇提到的這位女患者，她的實際情況可能有有兩種：
1. 之前感染過梅毒，因為其他原因使用過青黴素，或其他有抑制梅毒螺旋體作用的藥物，將 RPR 滴度降至陰性並未發病；
2. 近期剛剛感染梅毒，RPR 還未上升。
結合她自我陳述的病史（去年曾查出來過），可以推斷，她是第一種情況的可能性更大。這樣的病人，一般不具有梅毒的傳染性。
那作為非皮膚科的醫生，應該關注的梅毒篩查的指標有哪些？指標陽性意味著什麼？什麼時候才能得到確診結果？今天就盡我的能力，跟大家分享一下吧。
【梅毒怎麼查】
梅毒是一種細菌型的性感染疾病，由蒼白螺旋體（Treponema pallidum，TP）（又名梅毒螺旋體）感染人體後，引起人體多系統多臟器的損害，產生多種多樣的臨床表現，導致組織破壞、功能失常，甚至危及生命。
梅毒的檢驗指標都有哪些？
包括梅毒螺旋體暗視野檢查和血清學試驗。
梅毒螺旋體暗視野檢查，是直接在顯微鏡下查找組織或體液中的梅毒螺旋體，相當於直接查找「元凶」，但由於標本取材送檢和檢驗操作等方面的原因，這項檢查不作為常規檢驗。
暗視野下的梅毒螺旋體
臨床上更常用的，是血清學試驗。
當人體感染梅毒螺旋體後 4 周～10 周左右，血清中可產生一定數量的抗類脂質抗原的非特異性反應素，和抗梅毒螺旋體抗原的特異性抗體（主要是IgM、IgG）。這些抗體均可用免疫學方法進行檢測，血清學檢查是輔助診斷梅毒的重要手段。
根據檢測所用抗原不同，梅毒血清學試驗分為兩大類：
在實際的篩查試驗中，患者可能需要進行多項試驗，舉個例子。
這其中包含的篩查方法有：
TP-ELISA：一種基因工程的檢測技術，靈敏度和特異性均比較高，操作簡便，適合大量標本的篩查。
TPPA：特異性好、靈敏度高，是目前公認的首選梅毒血清學確證試驗，但不適合大量標本的篩查。一般來說，一旦感染梅毒，患者的 TPPA 指標將終身陽性。
RPR：機體內血清梅毒非特異性抗體的反應素試驗，特異性和靈敏度比前兩者差，臨床上主要根據其滴度的下降來判斷治療效果。當梅毒患者被治癒，不具傳染性的時候，PRP 指標就呈陰性。
【梅毒篩查結果會「說謊」】
梅毒及梅毒血清學檢驗很複雜。但簡單說來主要有四種情況，丁香園已經為大家整理到下面的表格裡了：
梅毒檢驗指標結果的多種可能性
所以，「梅毒陽性」並不是一種準確的表達，我們去解讀梅毒檢查結果的時候，必須謹記：有兩個特殊情況，要正確解讀，必須同時瞭解「非特異性」和「特異性」的檢測結果。
1. 「梅毒指標陽性」也不一定代表感染。
血清學試驗並不是一種百分百準確的試驗，有一些原因會使得結果呈假陽性。
（1）其他疾病的干擾。梅毒血清學試驗無法區分梅毒與其他密螺旋體感染引起的疾病，如雅司、貝耶病等地方性密螺旋體病，也就是說，如果感染了這些疾病，也可能會出現梅毒檢驗結果陽性的情況。
（2）自身免疫性疾病患者或老年人或靜脈吸毒者亦可出現假陽性。
（3）出現假陽性的原因還有很多。如果沒有梅毒相關臨床表現、梅毒病史或梅毒 IgM 陽性，僅有一過性（某一臨床症狀或體徵在短時間內一次或數次出現）或持續性單一抗螺旋體抗原陽性皆可視作假陽性結果。
所以這也是為什麼，發現梅毒化驗檢查陽性，往往還需要複查＋使用其他檢驗方法檢驗的原因。
2. 「梅毒指標陰性」也不代表沒有感染。
在感染極早期（2～4 周），由於機體尚未產生免疫應答，梅毒螺旋體抗體試驗可出現假陰性結果，即抗體未被檢測出——IgM 抗體通常在感染 2 周後能被檢測出，而 IgG 抗體則需 4～5 周。
此外，在非梅毒螺旋體抗體試驗（RPR/VDRL）中可出現「前帶現象」——即由於血清中抗心磷脂抗體量過多而抑制了陽性結果，將血清稀釋後才可得到陽性結果；此現象常見於二期或早期隱性梅毒患者，或伴發 HIV 感染的患者。
所以在臨床上，單純通過「陽性」的檢驗結果並不能直接診斷梅毒。更重要的，是必須得結合患者的病史和臨床表現，如有無高危性行為、有無輸血史、有無經過治療，目前有無皮疹、皮疹形態、有無其他組織和器官受累等，來進行診斷。
所以，當你看到病人的梅毒指標為陽性時，應該給患者複查 TP，並同時加驗 TPPA 和 RPR。
【梅毒的漏報和誤報】
近年來，梅毒發病人數呈逐年上升趨勢。這一方面是感染人數的增加，另一方面也得益於傳染病報卡制度的完善和良好執行。
但即使傳染病報卡制度已經執行多年，仍然存在梅毒的漏診和誤報。
有些患者發現皮損而未在意，沒有經過系統診治，並未記錄在案；還有些隱性梅毒患者，感染梅毒螺旋體而不發病，雖然血清學有變化，但患者沒有檢查診治的意識。這些都給梅毒病例的統計工作帶來了一定困難。
尤其是那些隱性梅毒患者，他們沒有明顯臨床症狀或症狀極輕微，容易造成患者的忽視，其隱匿的傳播性更容易引起患者性伴、家人及胎兒感染，以至常延誤治療，可能造成神經、心血管等內臟器官的損害。
而另一位 71 歲老年患者，2 年前開始神志恍惚胡言亂語，家屬原以為是得了老年痴呆症（阿爾茲海默症），卻在某次因肺炎住院檢查時，發現 RPR 竟高達 1:128 陽性，後來又做了梅毒血清學和腦脊液檢查，腦脊液中梅毒相關檢查也明顯高於正常值，結合臨床症狀，確診神經梅毒，即侵犯了神經系統的梅毒。
可是這位老年患者已經很久沒有性生活了，怎麼會感染神經梅毒呢？可能是由於他的梅毒感染一直處於潛伏梅毒狀態，潛伏梅毒後期發展出神經梅毒的可能性較其他分期的梅毒要高出很多。
英國指南指出，早期梅毒患者需回顧 3 個月內全部性伴侶（梅毒潛伏期可長達 90 天）；二期梅毒和早期潛伏梅毒患者需回顧 2 年內全部性伴侶；晚期梅毒患者需回顧終生全部性伴侶。
對於早期梅毒患者的性伴侶，即使初篩試驗結果為陰性，仍推薦進行流行病學治療——即基於患病的高危險性，而非診斷結果的治療。
流行病學治療是歐美國家比較推崇的一種預防手段，對於預防包括梅毒在內的性病發生和傳播具有重要的意義，這也值得我國醫務工作者借鑑學習。
【梅毒的治療】
我國 2014 年發佈的《梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南》，指導梅毒的治療原則是：
- 及早發現，及時正規治療，愈早治療效果愈好；
- 劑量足夠，療程規則。不規則治療可增多復發及促使晚期損害提前發生；
- 治療後要經過足夠時間的追蹤觀察；
- 對所有性伴同時進行檢查和治療。
作為臨床一線工作的醫護人員，我們需要做到的是：
- 重視對門診或住院患者潛伏梅毒的診治，完善疑似病例的實驗室檢查；
- 建立完善的會診制度，科室之間配合協作，及時報卡；
- 加強宣教，告知有不潔性生活史的高危人群應定期進行梅毒血清學檢查；
- 做好醫院內感染的控制工作，嚴防醫院內交叉感染。
對梅毒患者及潛伏梅毒患者、梅毒孕婦的及時發現、及時治療，既能有效防止梅毒傳播與新生兒感染，也是保護醫務人員、防止醫源性感染的重要手段。
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