脊髓型頸椎病
脊髓型頸椎病雖較前兩型明顯少見，但其症狀嚴重，若延誤治療致殘率高，尤其急性起病易誤診為脊髓炎等，慢性起病者易誤診為脊髓變性性疾病；
病變早期，由於感覺障礙平面往往在胸段或腰骶段，缺少經驗者常常在胸段及其以下進行CT、MRI等影像學檢查，因無陽性發現而漏診。無論誤診或漏診都會喪失早期治療的機會，導致療效不好或致殘。一、病因及發病機制
（一）動力性因素 動力性因素有15.%~ 38. 5%的患者起於急性外傷，還有為數較多者是既往有外傷史，以後再一次因不引起注意的輕度外傷後出現臨床症狀，主要是由於外傷致椎節不穩
與鬆動、後縱韌帶的膨隆、髓核的後突、黃韌帶的前凸等壓迫頸髓，並可因體位改變或水腫消退而致壓症狀緩解者。
（二）機械性因素
陳舊性外傷後骨贅形成、黃韌帶肥厚、髓核突出形成粘連不能還納或急性外傷中央型向後突出明顯（影像學上稱髓核突出），對脊髓形成持續性壓迫，出現脊髓橫貫性損傷的長束徵（錐體束徵、脊髓丘腦束徵，除黃韌帶肥厚外，薄束、楔束徵多不明顯）。值得注意的是傳統認為頸椎病是中老年人易患，而忽視青少年；但是，陳舊性外傷後骨贅形成，在臨床上多見於青、少年時期的外傷，尤其是髓核向後突出，在外傷初期僅有短時間的頸神經根受累的表現，而無脊髓受損的症狀，由於多被漏診，未能得到及時治療，而後神經根症狀可自行緩解，經數年至十數年，甚至數十年後，逐漸出現脊髓受壓症狀。潘之清先生曾遇到20歲時由2m高的橋上跌下，32歲起病，曾被誤診為“側索硬化”，3年後即35歲時被他們確診的病例（且有該椎間盤上下椎體緣的骨贅形成）。我們接診的病例外傷史長達18~22年者並非罕見，此類青、少年時期的外傷，發病時已被遺忘而否認，而且有的連2~3年前的外傷史或已遺忘或主觀認為與此次發病無關，首次詢問時常被否認，這種情況，據我們和潘先生等的經驗，甚為常見。欲擺脫傳統概念的束縛，為避免漏診、誤診，反覆地仔細地詢問外傷史亦是非常必要的，況且外傷後出現髓核突出是構成脊髓型頸椎病的主要病因，而先天性椎管狹窄亦不可忽視。
（三）慢性磨損導致椎體後緣骨贅
此類患者沒有急性外傷史，為長期反覆的慢性損傷所致，雖然下部頸椎都有可能發生，但以活動度最大的C5一。形成骨贅的頻率最高。由於骨贅的大小、數量、位置不同，可導致各種不同的臨床症狀，一般多出現雙下肢截癱、高位橫貫性壓迫脊髓產生四肢痙攣性癱瘓（高位截癱）、壓迫一側則出現脊髓半切徵。
（四）血管因素
脊髓血管及其供應量像腦部血管供應一樣，具有十分驚人的調節能力，以維持脊髓在各種複雜活動中的血液供應，若某組血管遭受刺激或壓迫時，則出現血管痙攣、狹窄，甚至血栓形成，以致減少或中斷血液供應。由於缺血的部位不同，而於其相應的支配區表現出相應的脊髓缺血癥狀，嚴重者可出現不可逆轉的後果。臨床上具有代表性的有以下部位出現。
1．脊髓前動脈受激壓引起雙下肢較重的四肢癱，病變部位以下痛、溫度覺消失或減退，而深感覺正常。
2．溝動脈受激壓引起脊髓中央管前方缺血而出現同側上肢軟癱，亦可波及下肢出現中樞性癱。
3．脊膜缺血出現脊髓的刺激症狀。
4．脊髓後動脈受激壓多見一側深感覺消失，同時表現出感覺性共濟失調，淺感覺可表現為節段性痛、溫度覺與觸覺分離，即觸覺存在而痛、溫度覺消失，而對錐體束多無影響。
5．根動脈受激壓臨床表現輕重除了與根動脈受激壓程度直接有關外，同時與根動脈的解剖變異有關，根動脈僅有一條者症狀重，有多條者症狀輕，甚至不出現症狀。受損平面以下出現突發性、進展快的軟癱；感覺障礙開始表現為麻、木、疼痛或感覺過敏，重則出現痛、溫度覺消失；淺反射遲鈍或消失，深反射亢進，並可出現病理反射；因脊髓傳導功能受阻或波及交感神經纖維而出現自主神經功能紊亂。
（五）先天性椎管狹窄 椎管矢狀徑狹窄是構成脊髓型頸椎病的主要因素之一，上述4種中的前3種病理改變引起臨床症狀與否，多數情況下是由椎管前後徑的大小決定的，椎管狹窄，三者的病理改變容易引起臨床症狀，對於大椎管者一般不出現脊髓症狀，只有少數過大的骨贅與脫出的椎間盤才有可能壓迫脊髓而出現長束徵。
二、臨床表現 脊髓型頸椎病的臨床症狀複雜，有運動、感覺的長束徵及自主神經的受損徵，亦可有神經根症狀。
（一）神經根症狀 急性外傷起病者，多有神經根症狀。若只有一節神經根受累，僅出現相應節段的根性痛；如累及2~3節神經根時，除根性痛外，還出現相應範圍的根性運動障礙和節段性感覺障礙。
（二）運動障礙 運動障礙主要為錐體束受壓或缺血引起。慢性起病先表現為下肢無力，跌跤，逐漸發展為痙攣性截癱的典型表現；急性起病者，因脊髓休克，則表現為受損平面以下軟癱，若不能及時治療待休克期過後則呈現出錐體束受損的本質，表現為痙攣性癱，即癱瘓肢體肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性。
1．因受累部位不同，運動障礙可分為以下5種形式：
(1)四肢癱亦稱高位截癱，依錐體束上下受累部位不同可分以下2種。 1)病變位於頸膨大以上時，四肢皆為中樞性癱，即痙攣性癱。 2)病變在頸膨大時雙上肢呈周圍性癱（弛緩性癱），雙下肢呈中樞性癱。
(2)截癱受損脊髓平面較低，僅雙下肢出現上運動神經元性癱瘓即截癱，上肢不受累或受累不明顯。
(3)三肢癱表現為三個肢體癱瘓，一般為一個上肢合併雙下肢癱，上肢可為中樞性癱或周圍性癱，而雙下肢均為中樞性癱。
(4)偏癱同側上、下肢癱，多為一側溝動脈受擠壓缺血所致。
(5)脊髓半切徵病損側下肢癱瘓或伴深感覺障礙，病損對側傳導束性淺感覺障礙。
2．依錐體橫向的不同部位受損分3種類型。
(1)中央型以上肢癱瘓為主。由於錐體束深部纖維接近中央管處而先受累及，上肢先出現症狀，以後才波及下肢，主要是由於溝動脈受壓或受刺激痙攣缺血所致。一側受損表現為偏癱，雙側受損則出現高位截癱。
(2)外周型以下肢截癱為主。由於錐體束外側先受壓而下肢先出現症狀，當壓力持續增加波及深部纖維時，則症狀累及上肢，但其癱瘓程度仍以下肢為重。
(3)前中央血管型為四肢癱，即上下肢同時發病，主要是由於脊髓前中央動脈受累所致。
3．以上5種又以其症狀輕重不同而分為輕、中、重3度。
(1)輕度指症狀出現早期或病損較輕，患者尚能堅持輕的工作與學習。 (2)中度已喪失工作能力，但生活尚能自理。 (3)重度臥床不起或失去生活自理能力。 重度者如能及早治療，除去致壓物，仍有望恢復，而繼續發展導致脊髓變性，則終生殘疾。
（三）感覺障礙
1．淺感覺障礙主要是脊髓丘腦束受累所致，主訴多為病損以下肢體的痛、麻、木、冷等感覺異常，而客觀檢查多為痛、溫度覺減退或消失。因為精細觸覺隨深感覺行於後索，早期多不受累，所以可出現觸覺保存的感覺分離現象。由於脊髓丘腦束是分層的、由外向內依次分佈到骶、腰、胸、頸，早期受壓者為最外層，相繼向內壓，因此，早期障礙先出現在臀部及下肢，感覺平面逐漸上升至腰、胸，最後才達頸段。在早、中期就診，不熟悉上述關係的醫師常常在腰段或胸段做MRI檢查，因無陽性發現而診斷不明確，只好轉院、轉科治療者屢見不鮮。筆者曾遇到多例感覺平面低於病變部位8—12個脊髓節段，應引起臨床重視。
2．深感覺障礙早、中期因後索未被累及，所以常無深感覺障礙（黃韌帶肥厚或脊髓後動脈受激壓者例外）。
3．反射淺反射可遲鈍或消失，腱反射在急起病者多遲鈍或消失（脊髓休克期），緩慢起病者上肢反射或遲鈍（周圍性癱）或亢進（中樞性癱），下肢多亢進，且病理反射陽性。
4．自主神經障礙病損部位以下發汗障礙及大小便障礙，有時因症狀輕微，不仔細詢問常被患者忽視。
5．屈頸試驗陽性突然將頭頸前屈，雙下肢或四肢有觸電樣感覺，這是由於屈頸時椎管前方的致壓物直接加重壓迫脊髓所致。
（四）X射線改變 X射線多有下列異常。
1．椎管矢狀徑小按比值計算，多低於1：0. 75；絕對值亦多小於14 mm，約半數在12 mm以下。 2．梯形變年齡偏小或得病時間短，尚無骨刺形成，多因突出的髓核及椎節不穩所致，患部椎體間關節多呈明顯的梯形變。 3．椎間隙變窄患椎之髓核突出後常常顯示出該椎間隙變窄，可為1個、2個、3個，最多者有4個椎間隙變窄，外傷久者椎間盤變性，椎間隙變窄更明顯。 4．骨刺形成起病緩慢或中老年患者80.0%於患部椎體後緣或前緣或前後緣有明顯之骨刺陰影，其矢狀徑可達2—8 mm，而長達3—5 mm者較多；青少年患者或起病急者骨刺形成很少見。
5．其他改變可伴有後縱韌帶鈣化、先天性椎體融合（其中以C3一。為多見）、棘突分割不全以及前縱韌帶鈣化等，這些異常與本型症狀的產生與發展亦有密切關係。
（五）MRI所見 MRI可清晰顯示出突出物壓迫硬膜囊，重者壓迫脊髓，導致脊髓水腫甚至軟化，其他的X射線異常改變均能在MRI上顯示。MRI的優點是不但清楚地顯示髓核突出的部位、是單個或多個，而且還能清晰地顯現其體積、程度及受壓脊髓的病理改變。
（六）腦脊液改變 脊髓型頸椎病雖脊髓受壓，臨床症狀很明顯，但一般不會導致蛛網膜下隙完全阻塞，再加上受壓部位在頸段，位置高，因此所致腦脊液蛋白定量增高不像低位、完全堵塞時那樣明顯，一般為輕度增高；若蛋白增高明顯應考慮可能伴有蛛網膜粘連，欲證明診斷，需做椎管造影檢查。
（七）椎管造影 目前有一種傾向，因水溶性對比劑容易吸收，不少醫師喜歡用之，這對於鑑別椎管內有無佔位病變及位置和大小有其優點，但對於有無粘連不能明示，因此，需用油劑，可在有粘連部位呈現淚蠟狀影像。
三、診斷與鑑別診斷
（一）診斷 半數患者有外傷的病因或多數患者有急、慢性外傷史，急進型或緩慢進行性截癱，先有或同時有頸部及雙上肢根型症狀，感覺障礙由骶部開始向腰、胸段發展，有以上表現應優先考慮本病，頸段MRI有相應表現，可助診斷。對於部分無頸部及上肢症狀者，感覺平面在胸段，難於區分病灶在胸段或頸段，可依據3部5處11點壓痛表現，先拍頸椎5位片，發現有生理曲度消失、椎間隙變窄、鉤突增生、梯形變或椎體後緣骨質增生明顯，應在頸部做MR檢查，頸部X射線檢查無異常，可在胸段檢查MRI；否則，直接在胸段做MRI檢查，多數情況下難以發現病變，且造成浪費，頸椎5位片的費用不到MRI的1/4，況且脊髓型頸椎病的發病率遠比胸段髓外佔位病變的發病率高。
（二）鑑別診斷
1．肌萎縮側索硬化亦累及四肢，上肢表現為下運動神經元性癱或混合型癱（有肌肉萎縮又有腱反射亢進，Hoffmann sign陽性），多有肌纖維震顫，下肢為上運動神經元性癱（腱反射亢進，病理陽性或跖反射中性），容易與脊髓型頸椎病混淆；而上肢甚至軀幹部的肌纖維震顫，絕沒有客觀的感覺障礙，尤其上肢的}昆合型癱瘓是其特徵，不難鑑別。臨床上之所以不少人把脊髓型頸椎病誤診為運動神經元病，多是在早期沒有細查感覺障礙的緣故。作者曾遇到多例兩病並存，臨床亦需注意。
2．脊髓型多發性硬化 當累及上肢時，易與脊髓型頸椎病相混，但反覆的緩解、復發是其特點，當首次發病時，需藉助頸椎MRI進行鑑別，脊髓型多發性硬化髓內可能有異常信號，而脊髓型頸椎病除脊髓血管病外可見髓外來自頸椎或其韌帶的致壓物。
3.蛛網膜粘連外傷、病毒感染、結核性腦脊髓膜炎發現或治療不及時、椎管注藥、腰麻以及椎管造影均可引起，可與頸椎病伴發或單獨存在。根性痛多較明顯，其範圍較廣泛，可有緩解、復發傾向，感覺障礙常呈多個平面，若粘連累及脊髓血管或形成囊包或成橫行的條索狀壓迫脊髓，出現下肢截癱及傳導束性感覺障礙，用碘油椎管造影可資鑑別。
四、治療
（一）非手術治療
1．牽引治療一般採用後仰150牽引，適於雖有長束證，但脊髓長束受損不嚴重，多數可經20~ 60 d牽引治療以求突出的椎間盤還納，症狀得以緩解，個別牽引後症狀反而加重者可改行手術治療。
2．頸託多采用硬質塑料製作的頸託固定頸部，免再受傷，利於椎間盤還納。
3．理療根型症狀明顯者，採用干擾電療等物理療法，以減輕疼痛。
4．鍼灸治療亦可減輕疼痛。
5．藥物治療多采用肌肉鬆弛劑，以減輕肌肉痙攣等所致的疼痛。
（二）手術治療
急性起病，長束徵明顯；慢性起病，症狀進行性加重，症狀雖輕微但經正規非手術治療無效或加重者應及時手術治療，分前方入路和後路手術突出髓核切除術，各有其適應證，據筆者觀察到的術後患者，前路手術較後路手術者恢復得快。
五、頸椎病的專業分期
趙定麟在頸椎病專業分期法中，將頸椎病分為頸椎病前期、頸椎間盤症期、骨源性頸椎病、脊髓變性期。為了有利於治療可將脊髓型頸椎病分得非常細。
(1)頸椎間盤突出型頸椎間盤突出型又分出：①頸椎間突出根性期型；②頸椎間盤突出長束徵期型，中央型、側頸型、鉤椎型、瀰漫型；③頸椎間盤突出變性期型，頸椎間盤突出（已久）型、根動肪受壓缺血型、脊髓前動脈分支受壓缺血型、食管壓迫型。
(2)椎管狹窄型①先天性椎管狹窄症型；②頸胸綜合徵型後者又可分：糖尿病型、下肢水腫型、脊髓半切徵型、會陰部疼痛型。
值得注意的是脊髓變性期為脊髓長期受壓的繼發變性。依趙教授所提標準為：①病變平面以下肌肉明顯萎縮，已出現四肢癱瘓並逐漸加重者；②繼往或現在有根性痛者，對減輕椎管內壓的各種保守療法無明顯反應者；③神經定位檢查其陽性體徵與病變椎節相一致，且脊髓與神經根受壓症狀一般不超過病變椎節以上者。
由此可見，對頸椎病亦必須早診斷、早治療才能取得好的療效，若延遲到脊髓變性期，則預後不良。