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來源：中國衛生雜誌
作者：熊通成
中國人事科學研究院事業單位管理研究室主任
國務院醫改領導小組第三屆專家諮詢委員會委員
階段性成效
十八屆三中全會提出，要“建立符合醫療衛生行業特點的人事薪酬制度”。2017年，我國開始在52個地級城市160多家公立醫院開展公立醫院薪酬制度改革試點工作，從合理確定水平、優化薪酬結構、落實分配自主權等方面進行探索。2017年12月，試點範圍進一步擴大到所有地級以上城市。試點地區結合公立醫院公益性定位、工作特點和本地實際，不斷完善崗位績效工資和內部分配辦法。總的來看，試點工作穩步推進，取得了階段性成效。
面臨的難題
從各地公立醫院薪酬制度改革試點情況來看，還存在許多亟待破解的難題：
第一，薪酬水平核定難。不同公立醫院應該被核定多高的薪酬水平，試點中尚未找到非常科學合理的辦法。以歷史數據為依據來核定公立醫院薪酬水平仍是各地普遍的做法。在許多地區，歷史水平越高的醫院被核定的薪酬水平也越高，帶來了對其他醫院人才虹吸的問題。
第二，薪酬總量管理難。公立醫院薪酬改革試點中出現兩個極端現象：有的地區對公立醫院薪酬總量管理僵化，一經核定就難以調整；而也有的地區事實上放棄了薪酬總量管理，公立醫院能發多少就允許發多少。管理機制不健全，致使薪酬總量管理未能發揮強化公益屬性的導向作用。
第三，薪酬內部分配難。改革公立醫院過去普遍實施基於科室收減支提成的內部分配辦法，各地試點醫院在努力探索更能體現行業特點的薪酬分配辦法，但尚未形成普遍適用的內部分配基本模式。因種種原因，許多地區放棄了對公立醫院主要負責人年薪制的嘗試。
第四，薪酬經費保障難。取消藥品加成後多數地區醫療服務價格尚未調整到位，收入結構調整未完全達到預期效果，加之財政投入未完全落實到位，養老保險改革形成的保費支出和發展建設性長期負債壓力，導致許多公立醫院薪酬經費增長乏力，難以讓醫務人員享受到改革紅利。
第五，薪酬配套改革難。薪酬激勵本屬人力資源管理價值鏈的末端，需要其它環節改革相配套。但公立醫院的編制、人事、領導人員管理以及財政保障等多個管理環節改革不盡到位，影響了改革的進程。
對策建議
公立醫院薪酬制度改革不能就薪酬談薪酬，必須放在深化醫藥衛生體制改革的大背景下加以系統考慮。
第一，落實第一個“允許”，建立符合醫療行業特點的薪酬水平核定機制。第一個允許，是“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平”。要立足於公立醫院區別於一般事業單位的行業特點，綜合考慮教育年限、工作時間、知識和技能水平、難度和複雜程度、醫療質量和能力水平、技術服務收入、成本控制、公益屬性發揮、財政投入力度等多種因素，打破以歷史數據定水平的慣例，單獨制定公立醫院薪酬水平核定辦法。
第二，落實第二個“允許”，建立公立醫院薪酬總量年度追加機制和動態調整機制。第二個允許，是“允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於人員獎勵”。要儘快研究出臺關於醫療服務收入、成本以及基金提取的財務核算辦法。在此基礎上，深入挖掘第二個“允許”蘊含的激勵和導向價值，在核定薪酬總量之外，建立年度追加薪酬總量與公立醫院公益屬性發揮和績效表現掛鉤的機制。同時，遵循“五寬五緊”原則，即“依靠市場的放寬、依靠財政的收緊；依靠專業的放寬，依靠體制的收緊；低於平均的放寬，高於平均的收緊；強化公益的放寬，逐利導向的收緊；考核優秀的放寬，考核較差的收緊”，建立公立醫院薪酬總量動態調整機制，對公立醫院醫務人員收入差距進行合理調控。
第三，基於公益導向和體現醫護人員價值貢獻的原則，指導公立醫院建立符合自身特點的內部分配辦法。在落實公立醫院分配自主權的前提下，注重指導公立醫院實現內部分配科學化。公立醫院內部分配既要強調公益導向，避免簡單地基於經濟指標分配薪酬，又要注重對效率的激勵，應儘可能體現醫護人員實際價值貢獻。鼓勵公立醫院探索建立符合自身特點的個性化崗位設置，以及基於崗位價值、能力素質、績效貢獻的複合性工資分配辦法。探索公立醫院領導人員年薪制，開展公立醫院績效考核以及領導人員年度和任期目標責任考核，考核結果與年薪掛鉤。
第四，優化對公立醫院的財政投入結構，逐步提高財政經費對公立醫院人力資本投資的比例。認真研究各類財政投入的邊際效用以及財政投入對強化公立醫院公益屬性的牽引機制。優化財政投入結構，更加註重對人力資本的投資，使人員經費支出佔公立醫院業務支出的比例達到合理水平。
第五，加快推進公立醫院編制、人事制度、領導人員管理等改革，與薪酬制度改革形成合力。在各地前期試點的基礎上，加快總結並推進公立醫院編制制度改革，建立適應公立醫院行業特點的崗位管理、公開招聘、競爭上崗、人員交流、培訓、績效考核以及編外人員管理等人事制度，並落實公立醫院領導人員管理的改革措施。多項相關改革與薪酬制度改革並舉，才能形成合力，共同推進和保障醫藥衛生體制改革的深化。
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