編者按
心房顫動，簡稱房顫，作為臨床最常見的持續性心律失常，被稱為"21世紀的心血管流行病"，全球發病率不斷攀升。為了普及、規範房顫的臨床診療，首都醫科大學附屬北京安貞醫院房顫中心團隊等，從房顫的定義和流行病學開始，通過一百個問題，為我們解答臨床工作中有關房顫診療的最常見問題，乾貨滿滿，敬請期待！
作者：賈朝旭 施雯 湯日波
單位：首都醫科大學附屬北京安貞醫院
胺碘酮藥理學特徵複雜，作用多樣，故可引起多種不良反應（見下表），用藥後第一年的發生率為15%，長期使用的發生率為50%，且隨著用藥時間的延長不良反應將增加，並存在劑量依賴性。但許多不良反應是可控的，因出現嚴重不良反應而需停用胺碘酮者不足20%（Heart Rhythm, 2007,4:1250-1259）。
表1. 胺碘酮的不良反應及處理
（中華心血管病雜誌, 2008,36:769-777）
肺毒性
胺碘酮肺毒性的症狀和體徵缺乏特異性，起病隱匿，最短見於用藥後1周，多在連續應用3~12個月後出現。最早表現為咳嗽，但病情發展時可出現發熱和呼吸困難。X線胸片或高分辨肺CT掃描顯示局部或瀰漫纖維化，CO彌散功能較用藥前降低>15％，診斷可確定。支氣管鏡檢查有助於排除結核、腫瘤播散等其他疾病。
一旦出現肺部不良反應，應予停藥，糖皮質激素治療胺碘酮的早期肺毒性可能有效（中華心血管病雜誌, 2008,36:769-777），尚無有利數據說明激素的用量及療程，通常使用潑尼鬆40 mg/d或60 mg/d（或等效的其他激素）進行治療，後可逐漸減量以減少激素的副作用（Heart Rhythm, 2007,4:1250-1259）。
肺毒性的早期表現可類似於慢性心衰，因此高度警惕這一毒性作用是必要的。未能早期診斷肺毒性反應可能導致危及生命。目前臨床實踐中主張使用小劑量維持，肺毒性的發生率大大降低（中華心血管病雜誌, 2008,36:769-777）。
消化系統
消化系統的不良反應如噁心、食慾下降和便祕很常見，特別是在開始服用負荷量時容易出現，減量後服用維持量時症狀通常可緩解。最嚴重的不良反應是肝炎和肝硬化。靜脈應用發生肝臟損害較口服多見。如丙氨酸氨基轉移酶升高達2倍以上，應考慮肝炎的可能。
診斷胺碘酮肝臟毒性時應排除其他原因所致的肝功能異常，如其他藥物、病毒、酒精等。若確診發生了胺碘酮肝臟毒性反應，應停藥。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。
甲狀腺
甲狀腺功能異常較常見。若僅有化驗異常，如T4、反T3、促甲狀腺激素（TSH）輕度升高、T3水平輕度降低而無臨床表現的患者，可加強監測而不需要特殊處理。甲減的發生可能比較隱匿，其症狀和體徵易被誤診為其他原因所致，如心動過緩常歸因於胺碘酮本身或其他藥物。隨訪中監測TSH很重要，T3降低、TSH升高>5 μU/ml，應考慮為甲減；T3升高、TSH下降<0.1 μU/ml，應考慮為甲亢，但不同化驗室採用不同的免疫化學發光設備，會有不同的結果。
甲減用左旋甲狀腺素易於治療，使TSH正常化。而甲亢較難處理，由於腆化鈉的吸收被胺碘酮分子中的腆化物抑制，所以不能進行131I 放射治療（中華心血管病雜誌, 2008, 36:769-777）。
2011年ATA/AACE發佈的甲亢及其他病因甲狀腺毒症診療指南中指出，應進行檢查以鑑別胺碘酮性甲狀腺毒症的2種類型，1型為碘源性，2型為甲狀腺炎（建議強度：1，證據質量：低）（注：建議強度：1為強烈建議，2為強度較弱的推薦或建議）。至於出現甲狀腺毒症後是否停用胺碘酮，指南推薦根據個人情況諮詢心臟科醫生，且要基於是否存在有效的抗心律失常替代治療進行決策（建議強度：1，證據質量：低）。
該指南建議1型甲狀腺毒症（AIT）應使用甲巰咪唑治療（40 mg/d），而2型AIT需使用糖皮質激素治療（如強的鬆40 mg/d）（建議強度：1，證據質量：低）。在兩種亞型不能明確鑑別時，可考慮使用強的鬆和甲巰咪唑聯合治療以控制病情，其後再單獨減量。如果藥物不能控制時，可能需要行甲狀腺切除手術進行治療（建議強度：1，證據質量：低）（Thyroid, 2011,2 l:593-646）。
皮膚
皮膚藍灰色改變是長期服用胺碘酮的特徵，通常在面部和眼睛周圍最明顯。這隻表明有藥物的吸收，日晒可使之加重。如有日光過敏，要告之患者避免日晒，使用防晒用品。
神經系統
神經系統異常包括小腦性共濟失調、感覺異常（末梢神經炎）、睡眠障礙，偶爾有記憶力下降。往往與藥量有關，減量即可減輕或消除症狀。
裂隙燈檢查可見角膜沉著，但僅反映藥物吸收。光暈也很常見，一般不影響視力，應向患者解釋，使之免除顧慮。最嚴重但很少見的合併症是視神經炎，一旦發生，必須停藥。
心臟
心臟不良反應比較少見。服藥期間QT間期均有不同程度的延長，且可出現T波切跡、振幅下降，一般不是停藥的指徵。胺碘酮引起的QT間期延長是藥物與組織結合的表現，不屬藥物不良反應，單純由胺碘酮引發尖端扭轉型室速不常見。如有扭轉型室速發生，多有誘因，如低血鉀、心動過緩或與其他可延長QT的藥物合用等，因此必須注意消除誘因。
心動過緩是藥物作用。對老年人或竇房結功能低下者，胺碘酮進一步抑制竇房結，竇性心率＜50次/分者，宜減量或暫停用藥。偶爾需要永久心臟起搏。心室收縮功能不受影響（中華心血管病雜誌, 2008,36:769-777）。
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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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