小兒肺炎喘嗽(肺炎)診療方案
一、診斷
(一)疾病診斷
1.中醫診斷標準:參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.4-94))肺炎喘嗽的診斷依據。
1.1 起病較急,有發熱,咳嗽,氣促,鼻煽,痰鳴等症。或有輕度發紺。
1.2 病情嚴重時,喘促不安,煩躁不寧,面色灰白,發紺加重,或高熱持續不退。
1.3 稟賦不足患兒,常病程遷延。新生兒患本病時,可出現不乳,口吐白沫,精神萎靡等不典型臨床症狀。
1.4 肺部聽診:肺部有中、細溼羅音,常伴乾性羅音,或管狀呼吸音。
1.5 血象:大多數白細胞總數增高,分類中性粒細胞增多。若因病毒感染引起者,白細胞計數可減少、稍增或正常。
1.6 X線透視或攝片檢查:肺部顯示紋理增多、紊亂,透亮度降低,或見小片狀、斑點狀模糊陰影,也可呈不均勻大片陰影。
2.西醫診斷標準:參照兒童社區獲得性肺炎管理指南(試行)(中華醫學會兒科學分會呼吸學組、《中華兒科雜誌》編輯委員會 2006年l0月) 。
2.1有外感病史或傳染病史。
2.2起病較急,輕者發熱咳喘,喉間痰多,重者高熱不退、呼吸急促、鼻翼煽動,嚴重者出現煩躁不安等症狀,發展為變證可出現面色蒼白、青灰或脣甲青紫,四肢不溫或厥冷,短期內肝臟增大。或持續壯熱不已,神昏譫語,四肢抽搐。初生兒、素體氣陽不足的小嬰兒上述部分症狀可不典型。
2.3肺部聽診可聞及中細溼囉音。
2.4實驗室檢查:
(1) 胸部X線檢查:肺紋理增多、紊亂,可見小片狀、斑片狀陰影,或見不均勻的大片狀陰影。
(2)周圍血象檢查:細菌性肺炎白細胞總數及中性粒細胞增多;病毒性肺炎白細胞總數正常或降低,淋巴細胞可增多。
(3)病原學檢查:細菌培養、呼吸道病毒檢測、肺炎支原體檢測等,可獲得相應的病原學診斷,病原特異性抗原或抗體檢測常有早期診斷價值。
(二)證候診斷
1.風熱閉肺證:咳嗽,喘急,鼻煽,或伴發熱重,惡風,鼻塞流涕,咽紅,舌質紅,苔薄白或薄黃,脈浮數或指紋紫紅於風關。
2.痰熱閉肺證:咳嗽痰多,喉間痰鳴,呼吸急促,發熱,胸悶納呆,泛吐痰涎,舌紅苔黃厚,脈滑數或指紋紫於風關。
3.毒熱閉肺證:高熱不退,咳嗽劇烈,氣急喘憋,便祕溲赤,面赤脣紅,煩躁口渴,舌紅而幹,舌苔黃膩,脈滑數或指紋青紫。
4.正虛邪戀證(肺脾氣虛證與陰虛肺熱證)
在肺炎病程恢復期症狀減輕,體溫趨於正常,但表現有多汗、胃腸功能紊亂、體質虛弱或肺部囉音經久不消者。
(1)陰虛肺熱證可有低熱不退,咳嗽少痰,盜汗,面色潮紅,脣紅,舌紅少津,舌苔花剝、苔少或無苔,脈細數或指紋紫。
(2)肺脾氣虛證可有咳少痰多,神疲倦怠,面色少華,自汗食少,大便稀溏,脣舌淡紅,脈細弱無力或指紋淡紅。
二、治療方案
(一)辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
1.中藥湯劑
(1)風熱閉肺證
治法:疏風清熱,宣肺開閉
推薦方藥:銀翹散合麻杏石甘湯加減,炙麻黃、生石膏、杏仁、甘草、銀花、連翹、薄荷、牛蒡子。
(2)痰熱閉肺證
治法:清熱滌痰,洩肺開閉
推薦方藥:五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減,炙麻黃、石膏、杏仁、甘草、葶藶子、魚腥草、瓜蔞殼、桑白皮。
(3)毒熱閉肺證
治法:清熱解毒,洩肺開閉
推薦方藥:黃連解毒湯合三拗湯加減,炙麻黃、杏仁、枳殼、黃連、黃芩、梔子、石膏、甘草、知母。
(4)正虛邪戀證(肺脾氣虛證)
治法:健脾益氣,宣肺化痰
推薦方藥:人蔘五味子湯加減:人蔘、白朮、雲苓、五味子、麥冬、炙甘草。
(5)正虛邪戀證(陰虛肺熱證)
治法:清熱宣肺,養陰益胃
推薦方藥:沙蔘麥冬湯合養陰清肺湯加減:北沙蔘、玉竹、麥冬、天花粉、扁豆、桑葉、玄蔘、貝母、生甘草。
2.中藥煮散劑(根據病情需要選擇)
針對肺炎喘嗽的常證,以宣肺開閉清熱化痰為基本原則,選用兒科院內製劑中藥煮散劑,再結合患兒臨床表現、舌象、脈象,根據不同證型隨證加減。
煮散劑服用方法:每日2~3次,水煎濾渣服。
3.中成藥
辨證選擇小兒肺熱咳喘口服液、金振口服液、猴棗散等。
(二)中藥注射液
熱毒寧注射液、喜炎平注射液等,根據說明書按兒童年齡及體重計算用量。
(三)外治法
1.藥物敷胸療法,適用於肺炎喘嗽(肺炎輕症)各證型。
2.藥物穴位敷貼療法,適用於肺炎喘嗽(肺炎輕症)咳嗽或氣喘症明顯者。
3.肺炎貼經皮治療,適用於咳嗽氣促,或痰多難咯,或肺部聽診有明顯的溼性羅音者。
4.霧化吸入療法,適用於咳嗽氣促,或痰多難咯者。
5.藥物敷臍療法,適用於肺脾氣虛證者。
6.中藥灌腸法,口服中藥困難者可選擇中藥灌腸法,根據不同證型、配取相應的中藥液體(辨證湯劑)。
7.拔罐療法;用於肺炎後期痰多,肺部羅音難消者。
8.天灸療法(即冬病夏治穴位貼敷療法):適用於慢性肺炎與反覆肺炎的患者。
(四)護理
1.室內通風,保持安靜,盡力避免患兒煩躁、哭鬧;
2.保持呼吸道通暢,必要時吸痰;
3.必要時吸氧,一般採用40%~50%氧氣溼化後經鼻管或面罩給氧;
4.給予容易消化且富有營養的食物;
5.密切觀察病情變化,做好出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等記錄;
6.控制鈉、水攝入,輸液時避免速度過快、液體量過多,以防止增加心臟負擔。
三、療效評價
(一)評價指標
1.主要症狀:發熱、咳嗽、痰鳴、喘促四大主症的改善情況
2.體徵:肺部羅音改善情況;
3.理化指標:X線全胸片陰影吸收情況。
(二)療效判斷
臨床痊癒:體溫恢復正常,咳嗽、咯痰、喘促主症消失,其它臨床症狀消失或明顯好轉;肺部體徵消失或X線全胸片陰影明顯吸收。
顯效:體溫恢復正常,咳嗽、咯痰、喘促主症及其它臨床症狀明顯好轉。肺部體徵明顯好轉。
有效:發熱、咳嗽、咯痰、喘促主症減輕及肺部體徵好轉。
無效:發熱、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部體徵無明顯變化或加重,其他臨床症狀也多無改善或加重。