老人一入院就進了ICU,家屬質疑,醫生為什麼遲遲不給做手術

黃疸 高血壓 糖尿病 抑鬱症 貧血 低血壓 羅思文醫生 2019-05-25

因為是醫生,常常有親戚朋友聯繫到我,向我諮詢疾病相關的問題。有時一些完全不熟悉的人來諮詢,我也會盡力去答覆。

但有些無奈的是,經常遇到諮詢其他專科的問題,我很想拒絕,不過最終還是盡我所能去回覆對方,生怕怠慢讓自己在朋友圈丟了“人品”。即使自己不會,也會給對方提出就診的建議。

還有一種情況,我想很多醫生也遇到過,那就是病人在其他醫院住院,家屬遠遠地通過電話向你諮詢病情。

最近我就收到了一個朋友的朋友的“好友申請”,他把他父親的檢查報告發給我看,並提出疑問:

老人昨天下午突然出現右上腹疼痛,家人把他帶到醫院檢查、打針,病情沒有好轉,反而發高燒、打抖,最後都說不出話了。結果醫生給下了一張病危通知書,要求直接住進ICU,現在老人在重症病房裡,也不知道怎麼樣了。醫院的診斷是急性梗阻性化膿性膽管炎,網上查了一下,這種情況是需要手術的,為什麼醫生遲遲不給做手術?

我安撫他的情緒,告訴他等我仔細看完病歷資料再給他回覆。

仔細複習了病歷資料,原來情況是這樣的。

老人的CT提示是肝內外膽管結石、急性梗阻性化膿性膽管炎,他的症狀有腹痛、寒戰高熱、黃疸、低血壓休克、嗜睡(Reynolds五連徵),結合這些典型的Reynolds五連徵,診斷沒有問題。

再仔細看他的腎功能檢查結果,肌酐700多,已經達到了血透的指標,我想我知道當地醫生不給他做手術的原因了。

我打電話回覆了這位陌生的朋友,從病因到治療方式,仔仔細細地告訴了他。

他的父親年齡比較大,接近70歲,基礎疾病多,最嚴重的是腎功能衰竭,已經達到了血透標準,需要根據腎內科意見進行治療。從他口中我得知他父親還有糖尿病、高血壓病史,同樣是手術的高危因素,需要控制血糖、血壓穩定後再進行手術。

患者有嗜睡的意識障礙,需要綜合支持治療,入住ICU是正確的選擇。

而針對急性梗阻性化膿性膽管炎,最緊急的處理就是肝臟穿刺膽道置管引流。後來從他告訴我,病人已經做了血透和膽道引流。

我告訴他,不用太過擔心,該做的已經做了,接下來就看治療的效果怎麼樣了。

臨床上我們經常遇到膽管結石、急性梗阻性化膿性膽管炎的病人,這個疾病的確是急驟而凶險的,老人患病的致死率達到了30%以上。

所以在這裡,想把這個疾病總結給大家,從膽管結石說起,讓大家知道,醫生選擇手術或者不手術的原因。

什麼是膽管結石?

肝臟是產生膽汁的器官,膽汁從肝臟中排出進入腸道,起到消化食物中脂肪的作用。而肝臟輸送膽汁的通道就叫做膽管。

膽管長得像一顆小樹,肝臟裡面的膽管像樹杈一樣呈放射狀分佈在肝臟實質裡面,而肝外膽管由肝內膽管匯聚而成,像粗壯的樹幹,下端連接著十二指腸,和胰腺管一起在十二指腸乳頭開口。

膽汁本身含有膽紅素和膽固醇,當膽道出現狹窄、感染,膽汁運行不暢時,膽紅素容易沉積並形成結石。有研究發現,膽道蛔蟲和膽道感染,是形成膽管膽紅素結石的主要因素。而當膽汁內的膽固醇含量升高時,膽固醇會形成結晶,進一步生成結石。而膽管結石多以膽紅素結石為主

老人一入院就進了ICU,家屬質疑,醫生為什麼遲遲不給做手術

前面說到膽管分為肝內膽管和肝外膽管,所以膽管結石按部位分,又可以分為肝內膽管結石肝外膽管結石

肝內膽管細小,在肝門部形成匯聚,所以肝內膽管更容易形成結石,形成的結石往往卡在細小膽管內,或者沉積在肝門部膽管匯聚處。

肝外膽管結石大多來自於向下滑落的肝內膽管結石,也有一部分結石來自於膽囊。這些細小結晶或者結石在膽總管反覆翻滾,慢慢滾成大結石,往往會完全堵住膽總管。

膽管結石有哪些臨床表現?

膽管結石是否需要治療,大多與結石引起的症狀有關,大多數沒有症狀的膽管結石是不需要治療的,只需要定期複查就可以了。

醫生判斷結石是否需要干預,不僅要考慮結石的大小,還有綜合考慮它的症狀以及病人的意願。

那麼膽管結石會引起哪些症狀呢?

1、反覆的右上腹疼痛。疼痛是由於細小結石摩擦、刺激膽管,引起膽管痙攣導致的。反覆的隱痛,常常嚴重影像病人的工作和生活,部分病人還會因此引起焦慮,甚至是抑鬱症。

2、膽道穿孔、出血。結石摩擦膽管內壁,容易引起膽管出血,出血嚴重的可以出現貧血、血便的症狀。如果膽道某一部位長期受到摩擦、擠撐,有可能會出現穿孔,造成膽瘻。值得注意的是膽瘻是非常嚴重的急腹症,需要緊急處理。

3、膽管結石堵住膽管,引起梗阻性黃疸。膽管就像一條溪流,如果一塊巨石滾入溪流,溪水就被堵住無法流動。結石就像是堵住溪流的巨石,當結石達到一定大小,恰好把膽管堵住時,膽汁就無法從肝臟排出。淤積在肝內的膽汁只能進入血液,跟隨血液傳遍全身,最典型的表現就是全身皮膚黃染、眼鞏膜黃染、尿黃。膽道梗阻時,膽汁不能進入腸道和食物混合,還會出現大便呈白色陶土樣。血液內的膽紅素急速升高,還會穿透血腦屏障,引起膽紅素腦病,嚴重的會出現大腦不可逆的損害,導致昏迷甚至死亡。

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4、急、慢性膽道感染。膽管結石反覆刺激、堵塞,常常容易引起膽道的感染。感染慢性發作時,病人常常會感覺到上腹部隱痛,有時會出現肝功能損害、血膽紅素升高的表現 。而當感染急性發作時,就是我們常說的急性膽管炎,最嚴重且最緊急的急性膽道感染被成為“急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)”。這樣的急症常常會出現寒戰高熱、黃疸、劇烈腹痛,更嚴重的會出現感染性休克,意識障礙。

5、膽源性胰腺炎的表現。結石在膽總管下段壓迫胰管,或者膽道感染波及胰腺,都會引起急性胰腺炎的症狀。比如會出現上腹部疼痛、血糖異常波動,最典型的症狀是血澱粉酶、脂肪酶的升高

膽管結石什麼情況下需要手術?

當膽管結石出現以上提到的症狀時,需要手術治療。膽管結石沒有症狀的情況下,大多不需要特殊處理,只需要定期複查隨訪就可以了。

如果是無症狀的膽管結石,出現以下情況時,也應該及時手術治療:

1、結石侷限在某個區域,引起該部位膽管狹窄以及肝實質萎縮的。

2、結石瀰漫在肝臟內,引起多區段膽管狹窄、肝臟纖維化的。

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值得注意的是出現膽管狹窄、肝臟纖維化(肝硬化),肝臟發生癌變的機率將大大增加,提前干預,解除刺激因素,是延緩肝臟惡變的有效手段。

膽管結石有哪些手術方式?

膽管結石手術多樣,醫生可以根據病人結石特點,制定最佳的手術方案。

1、經皮肝穿膽道置管引流術(PTCD術)。這是在急性梗阻化膿性膽管炎發作的情況下,緊急解除膽道壓力的方法,可以稱得上是救命的手術。方法是在超聲引導下於右上腹用穿刺針穿刺到肝內膽管,置入引流管將膽汁及膿液引出,使得梗阻及炎症能迅速緩解。這個術式只是解除結石引起梗阻的治療,並沒有解決結石本身的問題。

2、逆行內鏡下膽道造影(ERCP)。如果你不知道這是什麼操作的話,說到胃鏡你一定了解。兩者相同之處是,都是用攝像探頭經過口腔進入胃進行探查的方法。不同的是,ERCP需要把攝像探頭伸到更遠的十二指腸乳頭處,再在造影的引導下進入膽管。這個方法不僅能探查明確結石的位置和梗阻狀態,還能通過器械處理結石,但取出石頭的成功率不高。

3、肝部分切除術。對於複雜的肝內膽管結石,傳統的手術方式是開腹肝部分切除,主要切除結石瀰漫的肝段。隨著腹腔鏡技術的發展,現在常通過腹腔鏡行肝部分切除。

4、膽總管切開取石術。傳統方法是開腹,尋找到膽總管後,在膽總管上段切開膽管,用長鉗子將能夠得到的結石取出。這一術式是針對膽總管結石以及較粗的一、二級膽管進行的手術,較遠較狹小的三級膽管結石,大多沒有辦法處理。手術後常規放置膽總管T管引流,沒有辦法取乾淨的結石,可以在兩週後通過膽道鏡取石,也可以通過膽道鏡多次取石,儘量將結石取淨。目前這個手術也可以通過腹腔鏡進行。

5、經皮肝臟穿刺膽道硬鏡碎石取石術。這是近年來逐漸流行的微創術式,讓很多複雜肝內膽管結石的患者免於切肝帶來的巨大創傷。與PTCD術相似,在超聲引導下進行肝臟穿刺,拓寬穿刺通道,置入液電或者激光碎石杆,在攝像頭監視下進行膽管內碎石。其優點就是創傷小,手術下來只有一個不到1cm的穿刺口,就像打了一次針。而且能夠多次碎石,對於複雜的結石效果顯著。但出血和膽道損傷、膽瘻等併發症需要特別重視。

老人一入院就進了ICU,家屬質疑,醫生為什麼遲遲不給做手術

膽管結石什麼情況下不能手術?

前面提到了膽道結石手術的一些主要方式,但不管是傳統手術還是微創手術,都會存在麻醉風險和手術風險。

當病人存在高血壓、心臟病、糖尿病、腦梗塞、腦出血、肺炎、肺結核等基礎疾病時,經評估不能耐受麻醉和手術的,需要先處理基礎疾病。

而結石梗阻引起的急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)、重症胰腺炎,已經出現休克、意識障礙、生命徵不穩、凝血功能異常等情況的,只能先通過PTCD術進行緊急減壓,而處理結石的進一步手術,需要等病情穩定後再做。

膽管結石怎麼預防?

目前尚沒有有效藥物能夠消除膽管結石,結石形成與生活習慣、飲食習慣、個人體質有很大關係。

前面提到膽管結石多為膽紅素結石,而膽紅素結石多與膽道寄生蟲、膽道感染有關,那預防膽管結石,應該做到以下幾點。

老人一入院就進了ICU,家屬質疑,醫生為什麼遲遲不給做手術

1、不生吃淡水魚蝦蟹,注意手衛生及食物衛生,避免肝吸蟲、蛔蟲等感染髮生。

2、少飲酒、少熬夜,避免吃傷肝的食物、藥物,如不吃過期、黴變食物,吃藥需要定期複查肝臟功能,從而避免膽道炎症發生。

3、適當運動,運動既能減少身體脂肪,從而降低膽汁脂肪含量,又能促進膽汁的流通。

4、定期複查,由簡單的處理開始解決結石。

雖然解決了這位朋友的疑問,但是我還是想告訴大家,治療病人的關鍵是親自診察病人。只有從首診到全過程管理,才能最瞭解病人的情況。這也就是醫生工作的日常。

還有就是由於檢查設備、藥物資源的差異,遠程診治還是有一定差距,所以還是要以信任主診醫生的意見為主。

當然,獲得多方面信息,選擇最優治療方式,是病人的權利。#清風計劃#

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