一位首次懷孕的準媽媽，32歲，孕33周+，因噁心、嘔吐厲害，家人非常緊張，托熟人住進了醫院的婦科“保胎”。

入院後，醫生髮現孕婦還有疲勞、全身乏力、尿黃、眼白變黃的表現，初步的檢查結果很快出來了：谷丙轉氨酶510 U/L。

婦科怕患者有肝炎，請肝病專科醫生會診。

肝病醫生髮現患者並沒有乙肝、丙肝和自身免疫性肝病史，建議查一下凝血功能、尿常規、EB病毒、鉅細胞病毒的弓形蟲抗體。結果，沒有感染以上病毒和弓形蟲。

孕婦還有輕微的蛋白尿，血壓偏高，膽紅素水平升高，凝血功能中，國際標準化比率、凝血酶原時間升高。

最後，診斷為妊娠期急性脂肪肝，英文縮寫AFLP。經多學科醫生會診，徵得患者及家屬同意後，決定予以中止妊娠（引產）。

有關AFLP，龍大夫之前有一篇文章，大家有興趣可以瞭解一下，文章鏈接如下：懷孕發現脂肪肝是小事？這種叫做AFLP的疾病可能需要中止妊娠

涉及孕婦的肝病問題很常見。今天，龍大夫就帶大家瞭解一些孕婦肝病相關的知識。

01 肝病醫生會診孕婦的體會

作為肝病科醫生，經常會接到婦產科醫生的會診請求，去協助處理孕產婦的有關肝病問題。

孕婦肝功能異常，和女性激素水平的變化、生活方式的改變以及免疫力下降等因素有密切的關係。

肝功能異常，有時涉及互母嬰雙方的安全，處理需非常謹慎。

女性懷孕後，有一些疾病只能在妊娠期才會有，如前面說到的妊娠期急性脂肪肝，還有妊娠期肝內膽汁淤積症、伴有肝功能異常的子癇前期等等。

另外，進入妊娠期，女性會發生很多生理變化，相對於沒有懷孕的女性來說，更容易發生膽囊炎、膽結石等疾病，還容易因為免疫力下降感染各種病毒性肝炎，如甲肝和戊肝等。

特別是一些原有慢性乙肝和丙肝病毒感染的女性，更要嚴密監測肝功能狀況，以及時發現問題，及時處理。

02 正常妊娠時，肝臟及其功能的變化

正常妊娠的女性，激素水平發生了很大的變化，肝臟的負擔會加重。

肝掌和蜘蛛痣：我們知道，雌激素主要在肝臟滅活。孕婦高水平的雌激素，通常不能及時滅活，可導致局部的毛細血管擴張，特別是表現在手掌和前胸、頸部的毛細血管擴張，可出現“蜘蛛痣”和“肝掌”。而這兩種現象，同時也是慢性肝病和肝硬化的重要表現。

肝功能、生化檢查方面，孕婦會有一些獨特的表現：

• 白蛋白下降：妊娠女性由於血容量大，在血液稀釋的作用下，血清白蛋白水平可能會下降，容易誤認為是營養不良。
• 膽固醇和甘油三酯偏高：與白蛋白下降相反的是，妊娠女性的總膽固醇和甘油三酯往往是升高的，這和孕期的飲食結構和代謝有很大的關係。
• 轉氨酶：包括谷丙轉氨酶和穀草轉氨酶，妊娠中期後，轉氨酶可較平常的數值有所升高，但一般能保持在正常值的偏高水平段。
• 膽紅素：孕婦的總膽紅素和間接膽紅素水平，一般輕平時更低一些。
• 其他變化：由於胎盤和胎兒的關係，孕婦的鹼性磷酸酶往往明顯升高，特別是在妊娠晚期，可高達正常值的2~4倍。與之相對應的是，谷氨酶轉肽酶可稍稍下降。總膽汁酸和凝血酶原時間一般變化不大。

03 妊娠期要注意哪些肝膽疾病

妊娠期間，雖然以上的肝功能及生化指標會有所變化，但正常情況下，一般都能保持在參考值範圍內。

如果其中的總膽紅素、轉氨酶和總膽汁酸高於正常上限，則有發生肝膽疾病的可能，應進一步檢查，找出原因並及時處理。

常見疾病：一項大型調查研究，綜合分析了全美國2002~2010年的妊娠女性的肝膽疾病發病情況，結果表明，妊娠期急性脂肪肝和肝內膽汁淤積症發病率最高。

每1000位住院孕婦中，妊娠期急性脂肪肝、肝內膽汁淤積症、妊娠期肝臟壞死、分娩後肝腎綜合徵發病數接近8例。

其他發病率比較高的疾病有：膽囊疾病、膽結石、丙肝、膽道疾病、乙肝、溶血-肝酶升高-血小板減少綜合徵、酒精性肝病、化學性肝損害（包括藥物性肝損害）等。

04 出現肝功能損害時的自我評估

孕婦在肝功能、B超（彩超）、血常規、凝血功能、血脂等檢查出現異常時：

首先，要詳細回顧相關病史，排除不潔注射和吸毒、輸血史。

其次，是對症狀的回顧，晨尿黃、皮膚黃、眼睛黃、皮膚瘙癢、腹痛、腹脹、噁心、食慾不振、嘔吐、腹瀉等，是常見的肝膽疾病症狀。

這些真正的疾病，要與妊娠反應鑑別。

• 妊娠反應，一般發生於20周以內的妊娠，表現為噁心、嘔吐及血清轉氨酶升高和膽紅素輕微升高，20周以後少見，且持續時間通常不超過6周。
• 妊娠期急性脂肪肝一般發生的晚期妊娠。

病毒性肝炎中，甲、戊肝通常有不潔飲食史，初期可有發熱，熱退後黃疸逐漸變得明顯。

05 轉氨酶升高時，肝病醫生如何處理

對於轉氨酶升高的孕婦，出現噁心、嘔吐、乏力、食慾不振等症狀時。

肝病醫生的處理程序包括：

• 對病史進行詳細的調查，如有沒有旅行史、不潔性生活和注射史、服藥史（特別是複合維生素類、中成藥、保健品、草藥等）。
• 詳細的檢查皮膚、黏膜，看有沒有皮疹和出血，觸摸肝脾，判斷孕周和宮高等；
• 進一步檢查：查澱粉酶和脂肪酶排除胰腺問題，查血糖排除糖尿病，查乙肝兩對半和丙肝抗體，查EB病毒、鉅細胞病毒和弓形蟲抗體等以排除微生物因素引起的肝損害，查自身免疫抗體、鐵負荷、銅代謝等排除自身免疫肝病、血色病和肝豆狀核變性，等等。

06 妊娠出現皮膚瘙癢？要注意肝膽有沒有問題

很多女性懷孕後，會出現皮膚瘙癢的表現，但多數人會歸因為“不愛洗澡”等個人衛生問題，或者認為孕婦比較容易過敏，或者容易招惹昆蟲（跳蚤）叮咬所致。

但是，仍有一部分頑固性皮膚瘙癢者，可能與妊娠期的肝膽疾病有關。

有一位妊娠36周的孕婦，24歲，因皮膚瘙癢就診於皮膚科。

瘙癢的部位很特殊，主要發生於足底和手掌，嚴重時在夜間明顯，影響睡眠休息。

常規血液生化檢查時，發現肝功能異常，谷丙轉氨酶和穀草轉氨酶分別為150和310U/L，總膽紅素高，鹼性磷酸酶高，總膽汁酸高，谷氨酰轉肽酶正常，沒有乙肝和丙肝，也沒有甲肝和戊肝。

於是，轉診到肝病門診。

詢問病史，沒有相關的遺傳病史；檢查身體，除了黃疸外，沒有其他特別的。

肝病醫生注意到兩個特別超出正常值上限水平的指標：穀草轉氨酶和總膽汁酸。

進一步的詳細的彩超檢查，是為了排除膽道系統結石引發的膽汁淤積，結果沒有發現膽管擴張的跡象，也沒有胰腺疾病或者其他腫瘤。

最終，這位以皮膚瘙癢為主要症狀的患者，診斷為妊娠期肝內膽汁淤積症，給予休息、保肝治療，並口服熊去氧膽酸治療後，血液生化檢查指標逐漸好轉，皮膚瘙癢也逐漸消失。

後期，在嚴密監測下，母子平安。

07 妊娠高血壓加肝功能異常，有可能是HFLLP，需要醫生的“HELP”！

妊高症，也是孕婦特有的疾病，是指孕期發生的高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓等情況，發病率為9.4%。

一位妊娠29周的女性，出現高血壓後，醫生給予甲基多巴治療，用藥後血壓稍有下降，但不能完全降至正常。

在隨後的常規血生化檢查中，發現轉氨酶開始升高。孕婦並沒有其他肝臟疾病。保肝治療後，轉氨酶仍然升高，伴血小板減少，醫生建議住院治療。

入院後，申請多學科會診，最後考慮重度子癇前期和HELLP綜合徵。

• HELLP綜合徵，是一種以有微血管病表現為特徵的綜合徵，英文名是hemolysis, elevated liver enzymes, and a low platelet count，主要表現是溶血、肝酶升高和血小板減少。
• 本病的最常見的症狀，是中上腹、右上腹或胸骨下壓痛，可伴有噁心、嘔吐和不適，容易誤診為病毒性肝炎。
• 這類患者通常有高血壓和蛋白尿。

當妊高症患者出現肝酶升高和溶血表現時，要警惕並尋求醫生的幫助（HELP）。

08 龍大夫的溫馨提醒

懷孕女性，由於生理狀態發生了很大的變化，不但要關注妊娠期的一些特殊疾病，也要注意一些非特異性的表現，可能和肝膽疾病的關係。

當考慮妊娠相關肝膽疾病時， 要——

1、認真仔細的回顧病史和詳細的體格檢查；

2、完善重要的相關檢查，包括：肝功能、凝血功能、血脂、彩超、血常規、尿常規、病毒學等檢查；

3、考慮妊娠特殊的身體狀況。

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