髖關節痛,到底是什麼疾病?楊醫生教你一招進行自我判斷

骨折 關節炎 骨關節炎 藥品 體育 睡眠 骨科醫生楊豐建 2019-04-12

髖關節疼痛是一種很常見的這種,曾經有一項針對60歲以上成年人的調查,14.3%人被採訪對象在過去6周內曾經發生過嚴重的髖關節疼痛。

髖關節痛,到底是什麼疾病?楊醫生教你一招進行自我判斷

髖關節疼痛是很常見的問題

引起髖關節疼痛的原因很複雜,楊醫生今天帶大家瞭解一下髖關節疼痛的一般評估方法,如果掌握了這些簡單的方法,一旦出現髖關節疼痛,可以自己先做個一個大致的判斷,嚴重不嚴重,需不需要馬上看醫生,還是蠻有用處的。自我評估的方法包括以下幾個方面,我們從簡單到複雜,從粗略到相對精確的順序開始。

首先說疼痛的模式是什麼樣的。

比如說疼痛在走路活動中,或者活動後明顯加重,休息後能夠緩解,那麼這種疼痛往往來自於關節或者關節周圍組織的老化;如果疼痛是持續性的,特別是夜間疼痛明顯,則提示可能有感染、炎症性或者腫瘤性病變。

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對於老年人來說,關節老化造成的關節炎是最常見的髖關節疼痛原因之一

其次,我們可以通過疼痛的部位進行更細緻一些的判斷。

1,髖關節的外側疼痛。通常來說,髖關節外側疼痛不太可能是髖關節本身的疾病引起的。特別是髖關節外側的疼痛在用力壓迫的時候出現疼痛加重,多數是大轉子滑囊炎(臀中肌的肌腱炎)等問題。輕一些的病變表現為早晨剛起床時的疼痛和關節活動不靈活;而有些疼痛嚴重的病人無法側臥體位睡覺。

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相對來說,滑囊炎的問題多見,同時也是比較輕一些的問題

2,伴隨皮膚麻木或者感覺異常的髖關節外側疼痛。這種症狀是股外側皮神經卡壓的典型表現。特點是不論是否有側方壓迫,都不影響疼痛的嚴重程度;同時髖關節的活動,腰部運動也不影響疼痛的嚴重程度。病人常自己感覺大腿外側的皮膚燒灼感。如果說,疼痛的範圍很大,沿著腿部向下超過膝關節,直到到腳踝,甚至伴有腳的麻木,則需要考慮腰骶神經根病(通常是腰椎間盤突出症引起)

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股外側皮神經的影響區域。超出這個區域需要考慮別的問題

3,髖關節前方疼痛,或者說腹股溝區域疼痛。這個位置的疼痛常提示髖關節本身的病變。疼痛逐步發生並伴有不同程度運動障礙的疼痛需要考慮髖關節骨關節炎、股骨頭壞死、隱匿性骨折、急性滑膜炎等。

①如果有長期使用激素藥物的病史、或者長期大量飲酒的習慣,出現這個位置的慢性疼痛,需要考慮股骨頭壞死的可能。

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股骨頭壞死以後,容易出現股骨頭變形,塌陷

②如果出現了外傷跌跤,同時伴有腹股溝區域的疼痛,則需要考慮股骨頸骨折的可能。

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片子上看是完好的股骨頸,但是核磁共振可以看到大片的骨質水腫(發白的那一片)

③急性滑膜炎是不論年齡大小都可能出現的問題。特別是年輕人,如果有髖關節扭傷、大運動量的鍛鍊、或者感染等因素的前提下,出現這種症狀,最先考慮的是滑膜炎。

④以上幾種情況,除了疼痛的位置在腹股溝區域以外,還有伴有其他表現,比如說髖關節活動後疼痛加重,局部按壓會引起疼痛加重。如果髖關節前方的疼痛與拒不壓迫和髖關節活動沒有關係,則需要考慮其他幾種少見的情況,比如腹股溝疝、下腹部的病變、或者較高節段(例如L2/3)的腰椎間盤突出(這個位置比較少見,90%的腰椎間盤突出發生在L4~S1)。

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這麼高位的椎間盤突出少見,疼痛位置也與通常不一樣,需要臨床醫生有豐富的經驗才不容易漏診

4,髖關節後方疼痛。髖關節的後方(也就是臀部偏上的位置)屬於比較少見的髖關節疼痛,常提示骶髂關節疾病、腰部神經根疾病、帶狀皰疹等。後方的疼痛也有可能是髖關節本身病變引起的,但是不多見。

這種情況下,醫生通常會做骶髂關節的觸診以檢查是否存在局部的壓痛。骶髂韌帶拉傷或者骶髂關節炎會引起直徑約3cm的區域出現局部壓痛。嚴重的椎旁肌肉痙攣則會引起大面積的彌散性壓痛。單憑症狀難以判斷的情況,結合查體的體徵可以相對更準確的判斷。

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骶髂關節的觸診,通過壓痛點的位置和範圍可以判斷大致問題在哪裡

5,大腿前下方疼痛。大腿前下方的疼痛在臨床上最難以推測。髖關節本身的問題,股骨上段的原發和繼發病變,股骨頸應力性骨折,以及上腰椎神經病變都可能導致大腿下部牽涉痛,甚至延伸到膝關節前方。這種時候,單憑症狀來推測是很困難的,醫生的查體就顯得尤為重要了。比如說髖關節旋轉引起疼痛加重的話,需要考慮髖關節本身的病變或者股骨頸骨折;如果直腿抬高引起疼痛加重,則需要考慮是腰椎神經的問題。

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大腿前下方疼痛的原因很多,難以簡單判斷。如果持續這個位置疼痛,早些就醫是個不錯的選擇

再次,我們橫向討論幾個常見疾病的表現,或許更直觀一些。為了區別以上按照疼痛部位的判斷,以下采用羅馬數字進行編號

i,轉子滑囊炎。轉子滑囊炎是最常見的髖關節疼痛原因之一,病因是臀中肌肌腱和股骨外側上的闊筋膜張肌過度運動和勞損。患者常表現為髖關節外側疼痛,大轉子(骨盆側面的骨頭頂)上方偏後約2~3cm處按壓疼痛。病變嚴重的病例在行走是會出現典型的步態,即患側單腳站立時無法維持骨盆的平衡,離床稱為Trendelenburg徵(+)。

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大轉子滑囊炎的本質是臀中肌肌腱炎症,造成臀中肌無力,無法維持骨盆平衡

ii,髖部骨關節炎。最常見於40歲以上的人群,主要症狀就是疼痛,常在活動時加重,休息後能夠緩解。但是隨著病變的加重,嚴重骨關節炎的病人也可以在休息時出現不間斷的疼痛,甚至夜間睡覺時疼痛,導致影響睡眠。伴隨著疼痛,往往有髖關節的外展、外旋活動明顯受限,做蛙式動作難以完成。關節炎的診斷通常依靠X光,早期在X光片上的異常不明顯,但是隨著疾病發展,往往會出現骨質增生,關節間隙變小等典型的特徵。

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關節炎的一側明顯看到關節間隙狹窄,甚至消失

iii,股外側皮神經卡壓。這個問題有一個專業的稱呼,叫做“感覺異常性股痛”。股外側皮神經是一支純粹的感覺神經,發自腰骶神經叢,穿過腹腔走行於腹股溝韌帶的下方並進入股皮下組織,易在走形路線中收到壓迫。受壓後可出現大腿上外側區域麻木、麻刺感、甚至燒灼感等感覺異常。這種問題通常使用保守治療的方法,比如營養神經的藥物、鎮痛藥物等等。皮神經卡壓引起的神經炎有自愈傾向。

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甲鈷胺是最常用來治療周圍神經問題的藥物,便宜實用

注意一點,由於股外側皮神經是純粹的感覺神經,所以一旦出現肌肉無力,或者感覺異常超過膝蓋到達小腿,就需要考慮可能存在其他原因。

iv,股骨頭壞死。也稱為無菌性壞死或者缺血性壞死。發病機制尚不完全明確,股骨頸骨折可能會導致股骨頭壞死;對於沒有損傷的股骨頭壞死,90%以上的病例都存在使用類固醇激素和大量飲酒的情況。

股骨頭壞死最常見的表現也是髖關節疼痛,最常見腹股溝區域的疼痛,其次也可以有大腿中下段的疼痛以及髖關節後方的疼痛。負重或者運動後往往會有疼痛加重。晚期也會出現休息痛,夜間痛。股骨頭壞死一旦發病,通常3~5年內造成髖關節結構破壞,早期發現,可以採樣一些保髖治療的方法減緩進展,一旦出現了明顯的關節破壞,就只能採取人工關節置換的方法了。股骨頭壞死的早期診斷主要依靠核磁共振,在X光還沒有異常表現的時候,核磁共振可以看到明顯的問題。

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股骨頭壞死早期,X光檢查正常,核磁共振可以看到明顯的信號改變

v,隱匿性髖部骨折。所謂隱匿性髖部骨折,就是指骨折沒有發生移位,通常比較難於診斷。對於有跌倒外傷病史的中老年人,如果髖關節前外側嚴重的壓痛,站立時疼痛劇烈,需要懷疑這個問題。通常拍片子看不到骨折,甚至很多年輕的骨科醫生都有過漏診這種骨折的情況。

按照前面所說,如果高度懷疑髖部隱匿性骨折的話,需要做核磁共振明確,並且做檢查之前,病人堅決不能站立負重。因為診斷明確之前用力的話,本來沒有移位的骨折出現了錯位,損失就大了。因為多數的隱匿性骨折可以通過保守治療,但是一旦出現了錯位的髖部骨折,就建議手術治療了。

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股骨頸骨折一旦移位是很棘手的問題,即使採取內固定手術,也有一部分人出現壞死,最終關節置換

vi,主-髂動脈閉塞病,也稱為Leriche綜合徵。患者可能存下臀部、髖部疼痛,以及部分病例大腿跛行。疼痛常為鈍痛,行走時髖部和大腿無力。體格檢查時會發現雙側腹股溝區域開始脈搏減弱,腳踝部位的足背動脈和脛後動脈可能消失;髂動脈及股動脈處偶爾可聞及雜音。由於這個疾病的本質是供應雙腿的動脈病變,造成雙腿血供不良,通常出現下肢肌肉萎縮,並且一旦有傷口,癒合會很緩慢。

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準確說,這個是血管科疾病,很多這方面的科普,這裡不展開討論

vii,來自腰骶椎和骶髂關節的牽涉痛。背部和骶髂關節的疼痛通常牽涉至髖部或者穿過髖部。腰椎間盤突出造成的神經根受壓疼痛會放射至髖部後方和大腿後方。如果存下背部症狀伴有疼痛,並且疼痛延伸超過膝蓋、感覺異常或者感覺減退,特別這種疼痛與髖關節的活動沒有明顯關係的情況下,就需要懷疑這些疼痛是來自於腰椎神經的放射痛,或者骶髂關節部位的牽涉痛。在通過症狀和查體都不能準確判斷的情況下,通常需要腰椎和腰骶部的核磁共振檢查來查找病因。

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這是典型的腰椎間盤突出症的疼痛區域,方便鑑別

結語:實際上,作為讀完博士學位並積累了十幾年工作經驗的臨床醫生來說,楊醫生自己也不敢說髖部疼痛的問題都能診斷得很清楚,畢竟醫學的發展仍在不斷進展中。這個科普的主要目的是讓大家對於髖部疼痛有一個粗淺的認識,關鍵時候可以區別哪些問題嚴重,哪些問題不嚴重。拿不準的情況還是要找骨科醫生當面查體和鑑別,甚至還要藉助核磁共振、CT這些檢查手段。

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