遇到一位病人是個24歲的小姑娘，大概3周之前，不小心扭傷了腳踝。當時去醫院做了X光檢查，沒發現明顯的問題，醫生就讓回家休息了；2周之後感覺好得太慢又去了醫院複診，醫生進一步做了CT檢查，發現有一片撕脫骨折，就做了石膏固定；結果病人還是不放心，一週後再次去醫院做了核磁共振檢查，發現外側三角韌帶水腫、距骨骨質水腫，診斷為韌帶損傷、骨挫傷.......病人就納悶了，“為什麼每一次的診斷都不一樣，前面拍片子檢查沒看到問題，算不算給我漏診了啊？”
今天楊醫生就這個問題給大家聊一聊為什麼會出現這種情況；以及腳踝扭傷後，應該做些什麼檢查。
腳踝扭傷可能是最常見的外傷之一了，不管男女老少，沒有扭過腳的人不多
1，X光片（拍片），CT掃描，MRI（核磁共振）的成像原理以及臨床應用的區別
為了能夠準確的理解，首先得需要知道我們常用的X光、CT、核磁共振這些檢查的工作原理，以及在臨床中使用的大致原則。
（1）X光片的原理是人體需要觀察的部位放在射線發射源與成像底片之間，讓X光射線穿過人體結構，根據人體不同組織對於射線的吸收和透過率的不同，在身體組織後面的底片上形成“影子”進行觀察。
拍片檢查，病人前面的是射線放射源，身後的是“底片”
比如骨骼對射線的阻擋比較強，而軟組織則弱得多，所以X光觀察骨頭的情況非常有優勢。早些年老式的X光拍片還有一個把底片沖印出來的步驟，現在的X光機器已經是通過電腦計算獲取電子化X光片了。這就好比大家以前用膠片相機，現在都用數碼相機了，是相同的道理。
在臨床上，X光檢查最常用來對骨頭的問題做初步的篩查。由於費用比較低，並且檢查過程也方便，可以說是骨科最常用的檢查，沒有之一。只要有外傷的情況，原則上都會進行X光檢查。
X光是把一個立體的結構壓縮在一個平面上，多以分辨率會受到一定程度的影響
（2）CT全稱Computed Tomography（電子計算機斷層掃描），其原理相對來說就複雜一些，但原理與X光有類似的地方，也是利用人體不同組織對於X光射線吸收和透過率的不同，通過對病變位置的多點照射，探測器接收到掃描信號以後，經過計算機對數據的後期處理，形成可見圖像。
CT是臨床應用最普遍的檢查之一了，目前上海的CT檢查定價已經不到200元了
相對於普通X光來說，CT掃描射線暴露更多一些，但是成像對於組織的分辨率要高的多。同時因為CT掃描是斷層成像，比X光那種把立體結構壓縮成一張平面圖像更準確。
CT檢查在臨床的應用非常多見，就骨科而言，有這麼幾種情況需要用到CT檢查：
①出現了臨床症狀與X光檢查不復合的情況，比如說X光沒看到骨折，但是疼痛非常明顯；
②需要觀察一些X光不足以分辨的組織，比如腰椎間盤、頸椎間盤的突出情況，脊柱的韌帶鈣化的問題等；
③X光檢查發現可疑骨折，但是受到分辨率的限制，無法得到明確的結論的情況。
相比於X光片，CT檢查是斷層成像。就好比把人體組織一片片切開看，這樣就精細多了
（3）MRI（核磁共振成像）檢查。相比於X光和CT檢查來說，MRI的成像原理是革命性的，完全不依賴與X光射線，所以核磁共振的檢查沒有輻射。磁共振是將人體放在一個特殊的磁場中，用無線電射頻脈衝激發人體內氫原子核，引起氫原子核共振並吸收能力。然後停止射頻脈衝，被激發的氫原子核就會根據特定的頻率釋放出能量，四周的探測裝置接收到這些信號以後，經過計算機的整合處理，最終以方便醫生看懂的圖像呈現出來。
核磁共振機器與CT外觀很相似，但是工作原理完全不同。目前上海的定價已經在500元左右
由於核磁共振獨特的成像原理，造就了磁共振無輻射、圖像清晰等優勢，對於組織內水分的多少尤其敏感。骨科臨床上常用來觀察X光和CT檢查無法看清的軟組織問題，比如韌帶損傷、半月板損傷、軟骨病變、早期的股骨頭壞死、肩袖損傷、腫瘤等等；對於椎間盤突出等疾病，核磁共振的圖像也比CT檢查要清楚很多。但是，對於骨折、鈣化等問題，核磁共振則沒有CT圖像來的更準確和清晰。
觀察關節內的韌帶和半月板主要依靠核磁共振
2，以上者三種影像學檢查在踝關節扭傷中的應用
有了前面這一部分的科普，相信大家對於X光、CT檢查、核磁共振這3中檢查的不同點和優缺點都有一個大概的認識了，那麼我們回到最初的那個小故事中，看看那位小姑娘的腳踝扭傷到底造成了哪些損傷。
根據CT和磁共振檢查的結果有這麼幾個方面：撕脫骨折；韌帶損傷；距骨骨挫傷。這幾個詞還是太專業了，楊醫生分別做一下解釋。
（1）什麼是撕脫骨折？
顧名思義，撕脫骨折是指韌帶受到比較大的外力，將韌帶與骨頭相連接位置的骨頭撕扯了一點下來。撕脫骨折不是傳統意義上的骨折，而更類似於韌帶拉傷。打個比方說，牆上釘了一顆釘子，在釘子上繫了一根繩子，現在用足夠大足夠猛的力氣去拉繩子，有兩種結果，一種是繩子拉斷了，另一種是釘子被拉下來了。如果單純是繩子斷了，就是韌帶斷裂，而釘子被拉下來就是撕脫骨折；傳統意義上骨折則是牆倒了。很明顯，釘子拉下來的後果主要是繩子送掉了，而對牆的穩定沒有影響，所以說撕脫骨折雖然名字叫做骨折，但是本質上更加類似於韌帶損傷。
紅箭和黃箭指示均為撕脫骨折，特別是黃箭指示的距骨的小片撕脫骨折，及其容易漏診
（2）什麼是骨質挫傷？
挫傷很容易理解，不小心摔一跤，皮膚挫傷會出現皮膚表皮擦破、星星點點的出血，會造成局部皮膚一片紅腫和疼痛。那麼骨頭是硬的，怎麼會出現挫傷呢？其實根據物理學常識，任何物體都有一定的彈性，包括鋼鐵在內。骨頭只是比肌肉、皮膚等軟組織更硬，也是有彈性的，當受到比較大的外力作用時，骨頭也會發生一定程度的變形，就類似於被拍子擊打的乒乓球一樣。當外力大到超過骨頭彈性能夠承受的範圍的時候，就會發生骨折；但是如果外力造成了骨頭的瞬間變形，但不足以造成骨折的時候，就會出現骨挫傷。骨挫傷發生後，形態上並沒有什麼異常，所以即使CT檢查也看不出問題；但是挫傷會造成內部骨髓水腫，含水量增加，觀測含水量的變化可就是核磁共振的優勢了，所以通過磁共振檢查會輕易的發現骨挫傷這樣的問題。
判斷骨髓水腫，這是核磁共振的獨門功夫，常提示骨挫傷，炎症等問題
（3）什麼是韌帶損傷？
相對來說，這是3個專業名詞裡面最容易理解的。韌帶組織的細微結構是一絲絲纖維組織並排編織在一起，具備強大的抗牽拉能力。巨大的外力拉扯時，韌帶會出現不同程度的損傷，嚴重的會在韌帶中段或者與骨頭的附著點出現斷裂（出現在附著點的斷裂多數伴隨撕脫骨折）；而更多的情況是韌帶部分斷裂或者被拉長。韌帶損傷後，最明顯的表現就是水腫，所以核磁共振可以看得清；除非有撕脫骨折，X光和CT檢查都是看不到的。
就韌帶損傷而言，除了核磁共振以外，B超檢查也有不錯的診斷價值，但是由於B超檢查的結果受人為因素影響比較大，沒有核磁共振更客觀和準確，所以相對來說臨床上開展不夠普及。
核磁共振診斷韌帶損傷，韌帶走形高信號，提示韌帶水腫，是一個常用的判斷標準
總結一下：不同的檢查方法，對於損傷有不同的觀測角度和分辨度，這是客觀事實。根據文獻報道，至少有20%以上的撕脫骨折是X光發現不了的。韌帶損傷和骨挫傷這些細微判斷其實是包括在“踝關節扭傷”這個大的診斷裡面的，即使沒有明確的寫出來，通常也不認為是漏診。即使一開始就做了CT檢查和磁共振，治療上並不會有很大的區別。
3，踝關節扭傷後需要做哪些檢查呢？要不要做CT和核磁共振？
這是一個沒有統一標準的問題，不同的醫生掌握的標準不一樣，而不同的病人需求也不一樣。只能根據具體的情況進行具體判斷。
（1）通常情況下，只是為了看看扭傷嚴不嚴重，做X光檢查也就可以了。
僅僅做X光檢查，會不會出現漏診呢？就像文章一開頭講的那個小故事一樣，那麼多的問題，包括韌帶損傷、骨挫傷，X光檢查可是什麼都沒看到啊....
這需要我們對這些問題有一個客觀的認識。踝關節扭傷以後，出現韌帶拉傷，甚至是骨挫傷是很常見的現象。不管是醫生還是病人，X光檢查沒有發現異常並不代表完全沒事兒，只能說沒有明顯的骨折現象，軟組織的損傷是一定存在的，只是程度輕重的區別。
人類對世界的認識是沒有盡頭的，還是打個比方說，一件檢驗合格的全新衣服剛剛打開包裝，如果用現代的高科技進行觀測，仍然會發現衣服上有很多灰塵顆粒，衣服面料也有微觀的纖維斷裂，那麼這種情況下應該判斷這件衣服是新的還是舊的？
不同的認識標準，會有不同的答案，不能鑽牛角尖
所以，腳踝扭傷後，該休息還是要休息，該固定還是要固定的。這裡具體不展開，以前楊醫生曾有一篇這方面的科普，大家不妨多花幾分鐘瞭解一下。
（2）那麼什麼樣的病人需要做進一步的檢查呢？楊醫生認為以下幾種情況需要儘可能查清楚。
第一，交通事故造成的損傷。
我們當下的社會環境，大家對於維權的意識和行動都已經有些過了，一旦出現交通事故或者類似的損傷，都希望肇事方儘可能多賠償一些。這樣一種環境下，就需要醫生把能診斷清楚的都儘可能診斷清楚。既不能讓傷者吃虧，也不能“冤枉”肇事者。
醫生不是法官，但是在某些特定的情況下，醫生的診斷對於事情的解決有重要作用
第二，一部分對於健康信息過分敏感，尤其是特別相信檢查結果的病人。
如果醫生通過初步判斷，病人很焦慮，寧肯相信檢查單的結論，而不是相信臨床醫生的判斷的話，醫生就會變得很小心。醫學從誕生那一天起就不是單純的生物學，而是生物學、心理學、社會學的綜合體。醫生不光是看身體的病，還需要照顧病人的心理。
對於偏焦慮、多疑的人群，適當多一些檢查，診斷一下子搞得比較清楚明白對病人和醫生都要好處
第三，經過規範的保守治療，長時間恢復不佳的情況。比如說腳踝扭傷休息6周以上還有明顯的疼痛，需要做進一步的檢查，醫生雖然有專業知識，也不可盲目自信。
好了，今天藉著這個病例，把踝關節扭傷診治過程中所用到的一些檢查的知識與大家聊了一下，希望對大家有所幫助。如果有什麼問題，歡迎留言。（部分圖片來源於網絡）
參考文獻：
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