作者：李青天津市泰達醫院
文 | 天津市泰達醫院 李青
高血壓是心血管疾病最危險的因素之一，準確測量血壓對於正確診斷高血壓和監測降壓治療效果至關重要。
目前，高血壓的診斷仍以醫生在診室測量的血壓值為依據，美國高血壓的診斷標準是 ≥130/80 mmHg ，其他國家仍沿用之前的 ≥140/90 mmHg 。
但診室測量血壓也存在著一些弊端，比如醫生操作誤差、測量方法不統一、測血壓時患者緊張、無法獲得非就診時間的血壓值等，導致真假高血壓現象：一些高血壓可能發現不了，而一些正常人可能被誤認為是高血壓。
動態血壓監測（ ABPM ）是一種無創的、全自動的血壓測量技術，可以 24 小時連續記錄血壓。 ABPM 已經有 40 年的歷史，在過去的 20 年，大數據證明，與診室血壓相比， ABPM 測量的血壓與高血壓靶器官損害有更強的相關性。
ABPM 顯著的益處是可以收集多次血壓測量值，可以提供更全面的血壓信息，鑑別 “ 真假高血壓 ” 、準確評估降壓療效。目前臨床應用越來越普及。
常見特殊類型的高血壓有：
1.白大衣高血壓和白大衣效應
因為就醫時環境與緊張因素的影響，大多數患者診室測得的血壓往往高於診室以外測得的平均血壓。
在未服用降壓藥的情況下，診室血壓在高血壓範圍，但診室外血壓不高，就被稱為白大衣高血壓；在服用降壓藥物的患者，診室內的血壓高於診室外的血壓稱為白大衣效應。
有觀察發現，在診室被診斷為高血壓的患者中，白大衣高血壓佔 15% ～ 30%[1] ；而在服用降壓藥的患者中， 30% ～ 40% 具有白大褂效應 [2] 。
大多數研究（但不是所有研究）表明，白大衣高血壓本身帶來的心血管風險微乎其微 [2] 。
在白大衣高血壓患者中，降壓治療是否能降低心血管疾病的風險尚不清楚。然而，白大衣高血壓發展為持續性高血壓的速度可能比正常人更快，所以，對未經治療的白大衣高血壓患者，應定期監測血壓和隨訪觀察。
2.隱匿性高血壓
隱匿性高血壓指的是診室血壓正常，
據統計，在診室血壓正常（
隱匿性高血壓靶器官損傷和心血管疾病發生危險比正常人或血壓控制良好的患者高 1.5 ～ 3.0 倍，其危險性與持續性高血壓患者相當。
3.夜間高血壓
夜間高血壓的特徵是睡眠時血壓升高。
動態血壓監測是發現這種類型高血壓的主要方法。
據估計， 20% 的白人和 40% 的黑人患有夜間高血壓，而糖尿病和慢性腎病患者夜間高血壓的患病率也較高。
由於動態血壓監測夜間測血壓袖帶充氣時會影響睡眠質量，目前還不清楚動態血壓監測機器在多大程度上導致夜間血壓升高。
一項大型薈萃分析及多項研究表明，睡眠時血壓升高與心血管事件風險增加有關。
4.勺型血壓和非勺型血壓
大部分人血壓從早晨 6: 00 開始逐漸升高，到 10: 00 左右出現一個高峰，然後逐漸平穩下降，中午的血壓相對較低；從 14: 00 開始，血壓再次逐漸升高，到 16: 00 ～ 18:00 再次出現高峰（次高峰），然後緩慢下降；到凌晨 0: 00-2: 00 血壓達低谷，此後略有回升，並維持到 6: 00 開始第二天的循環。全天的血壓表現為雙峰一谷的長柄勺型曲線，所以稱勺型血壓。見圖。
根據夜間血壓（ 22: 00 ～ 8: 00 ）較白天血壓（ 8: 00 ～ 22: 00 ）的下降率，把血壓的晝夜節律分為：
勺型血壓：夜間血壓下降率 10% ～ 20% ；
非勺型血壓：夜間血壓下降率＜ 10% ；
超勺型血壓：夜間血壓下降率＞ 20% ；
反勺型血壓：夜間血壓高於白天血壓。
與勺型血壓相比，非勺型與反勺型血壓靶器官損害比如左心室肥厚、頸動脈內膜增厚等心血管風險明顯增加，而超勺型血壓與心血管風險增加可能無關。
5.晨起血壓高峰
無論血壓正常者還是高血壓患者，清晨覺醒並恢復直立體位後血壓會迅速上升，並在較短時間內（ 2 ～ 4 個小時）達到較高水平，這一現象稱為晨峰血壓。
一般採用睡醒後 2 小時收縮壓平均值，減去包括夜間最低收縮壓在內的 1 小時平均血壓（即最低血壓及其前後兩個血壓共 3 個血壓值的平均值），如果 ≥35mmHg 就可以診斷為晨峰高血壓。
近年來，越來越多的臨床研究證實血壓的波動與心血管併發症之間存在密切關係。研究發現，心絞痛、心肌梗死、心臟性猝死、腦血管意外等心血管事件的高發時間段為每日上午 6: 00 ～ 10: 00 ，發生頻度佔全天的 35 ％～ 40 ％左右，血壓的晨峰現象扮演著極為重要的角色。
注：
[1]Franklin SS, Thijs L, Hansen TW, et al. Whitecoat hypertension: new insights from recent studies. Hypertension. 2013;62: 982–987. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.01275
[2] Muntner P, Booth JN 3rd, Shimbo D, et al. Is white-coat hypertension associated with increased cardiovascular and mortality risk? J Hypertens. 2016;34:1655–1658. doi: 10.1097/HJH.0000000000000983
[3] Peacock J, Diaz KM, Viera AJ, et al. Unmasking masked hypertension: prevalence, clinical implications, diagnosis, correlates and future directions. J Hum Hypertens. 2014;28: 521–528. doi: 10.1038/jhh.2014.9
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