隨著循證醫學的發展，慢性心力衰竭的治療觀念發生了一定的改變。在第21屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC 2019）上，南京醫科大學第一附屬醫院徐東傑教授作了題為“慢性心力衰竭治療流程”的精彩講座，要點如下。
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慢性心衰治療觀念的演變
對心力衰竭的認識，至少經歷了三個階段：
1. 解剖學階段
20世紀70年代以前，認為心衰是心肌收縮力減弱的結果。治療的核心為洋地黃強心藥及利尿劑。
2. 血液動力學階段
20世紀70年代到90年代，認為心衰是心臟前後符合壓力、容量及阻力變化的結果，治療核心為血管擴張劑及非洋地黃類正性肌力藥物。
3. 神經體液階段
20世紀90年代至今，認識到心衰時交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的作用，認為心衰的本質是心肌重構。治療的核心以血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑等神經內分泌拮抗劑為主。
圖1 RAAS和交感神經系統過度激活促進心衰的發生和發展
自20世紀90年代以來，慢性心衰的治療發生了重大轉變：（1）從旨在改善短期血液動力學狀態轉變為長期的修復性策略，以改變衰竭心臟的生物學性質；（2）從採用強心、利尿、擴血管藥物轉變為神經內分泌抑制劑。
溫故：遵循指南，強調神經內分泌拮抗治療
從上個世紀以來，指南中推薦的一些看起很小的心衰治療流程的改變，醫學研究者均在背後做了很多工作。對於HFrEF患者，目前指南推薦首先選用ACEI/ARB聯合β阻滯劑這些神經內分泌拮抗劑進行治療。
1. ACEI相關研究
CONSENSUS研究顯示，依那普利可顯著降低嚴重心衰患者的死亡率。Pfeffer等的研究顯示，卡託普利可顯著降低心肌梗死後心衰患者的全因死亡率。
2. ARB相關研究
VAL-HeFT試驗顯示，纈沙坦與安慰劑對比，可顯著降低心衰患者的發病率與死亡率。CHARM-Added試驗顯示，坎地沙坦聯合ACEI可顯著降低心衰患者的死亡率或再住院率。HEAAL試驗顯示，氯沙坦高劑量比低劑量可顯著降低心衰患者的死亡率或再住院率。
3.β受體阻滯劑研究
研究顯示，美託洛爾、比索洛爾、卡維地洛三種β受體阻滯劑均可降低心衰患者死亡率，如圖2。
圖2 美託洛爾、比索洛爾、卡維地洛可降低心衰患者的死亡率
4. 醛固酮受體拮抗劑
RALES試驗顯示，醛固酮受體拮抗劑螺內酯可降低嚴重心衰患者的發病率和死亡率。
知新：HFrEF治療流程更新
《2018 中國心力衰竭診斷和治療指南》對心衰治療流程進行了更新，主要包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的使用和醛固酮受體拮抗劑的使用，如圖3。對於地高辛，指南仍沿用Ⅱa類推薦，但歐美指南已經將其降低為Ⅱb類推薦。
圖3 慢性心衰治療流程
1.ARNI的使用
ARNI的使用主要是基於PARADIGM-HF試驗。研究結果顯示，ARNI可顯著降低患者的心血管死亡風險（20%）或心衰住院風險（20%）。基於巨大獲益，試驗提前終止。
該研究同時提出我們應該關注針對心衰的第三大系統，即利鈉肽系統（NPS）。未來或將交感神經系統（SNS）、RAAS和NPS系統並列為神經內分泌的三大系統，作為心衰治療的三大基石，如圖4。
圖4 SNS-RAAS-NPS三大系統
2.螺內酯的使用
Tseng W-ch等的研究顯示，螺內酯可增加慢性腎病（CKD） 5期患者的死亡率和再住院率。
PARADIG研究顯示，螺內酯的使用滯後於ACEI/ARB，以及β受體阻滯劑的使用。另外，螺內酯的使用率低於利尿劑的使用率。這說明螺內酯並非作為利尿劑使用，不作為保鉀而同步使用，而是作為神經內分泌拮抗劑使用，因此其必然滯後於利尿劑、ACEI/ARB以及β受體阻滯劑。
3.地高辛的使用
對於地高辛的使用尚存爭議。Vamos M等的研究顯示，地高辛可增加射血分數下降的心衰（HFrEF）伴房顫患者的死亡率。
拓展：HFrEF治療流程還能再優化嗎？
徐教授認為，隨著循證數據的發佈，指南或進一步優化。
1.ARNI的使用
《2018 中國心衰竭指南》對ARNI的推薦如下：（1）對於NYHA II-III級，有症狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARE，以進一步減少心衰的發病率及死亡率（I類，B級）；（2）由服用ACEI/ARB轉為ARNI前血壓需穩定，並停用ACEI 36h；（3）ARNI需從小劑量開始，每2-4周劑量加倍，直至目標劑量；（4）中度肝損傷、≥75歲患者起始劑量要小；（5）起始治療和劑量調整後應監測血壓、腎功能和血鉀；（6）未使用AECI或ARB患者，如血壓耐受，首選ARNI有效，但需審慎重。
TRANSITION研究顯示，出院前使用ARNI治療10周的患者近半數達到目標劑量，與出院後使用比例相當。
PIONEER-HF試驗顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦可顯著降低NT-ProBNP水平，8周幅度高達29%。
從最早的PARADIGM-HF研究到PIONEER-HF研究，未接受ACEI/ARB，直接進行ARNI的患者比例逐漸增加，且安全性較好。因此，徐教授認為對於血壓耐受的患者，未使用AECI或ARB而首選ARNI有效。
2.伊伐佈雷定的使用
對於伊伐佈雷定的使用，如果拘泥於SHIFT研究，患者必須用了足量的β受體阻滯劑後心室率仍然沒有得到控制，或者臨床症狀相當重時，才可以加用伊伐佈雷定，這需要相當長的時間。研究顯示，出院前聯合伊伐佈雷定可顯著提高患者的左室射血分數和B型利鈉肽（BNP）水平，顯著改善易損期心衰患者的心功能。另一研究同樣顯示，及早聯合伊伐佈雷定或可優化心衰全程管理，延緩疾病進展。因此，徐教授認為或可提前使用伊伐佈雷定。
醫脈通-SCC 2019專題
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