特邀專家：莫志碩，中山大學附屬第三醫院感染科主治醫師

根據流行病學調查數據推測，我國目前約有9000萬慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者，佔世界該病種患者的三分之一，是名副其實的乙肝大國，世界第一。

不過，通過全國免費乙肝疫苗接種，目前我國1～4歲以及5～14歲人群乙型肝炎表面抗原（HBsAg）攜帶率僅為0.32%和4.38%。國家在乙肝預防方面所取得的成就，是世界矚目的。

我國超過一半的乙肝患者感染HBV的途徑都是通過母嬰傳播，該類人群超過90%都會慢性化。

簡單地說，因母嬰傳播而感染HBV的患者，很可能一輩子都得戴著“乙肝”這頂帽子。

HBV感染後有一個階段叫做免疫耐受期。這個時期，HBV跟人體和諧共處，你有你的（病毒）子子孫孫無窮匱也，我有我的健康快樂成長，也就是說盡管乙肝病毒高度複製，但是也不引起人體的損傷，或僅僅引起輕微損傷。

絕大多數兒童和青少年都是處於這個階段，因此往往沒有獲得規律的檢查，無法及時發現肝臟病變和獲得恰當的治療。

這是一個沉痛的事件

有一次在門診，一個19歲的女生在姑姑的陪同下來看病，自身沒什麼不適。

我這個人的關注點往往有點偏，我直接就問—為什麼是姑姑帶過來，而不是父母呢？結果姑姑顯得有點尷尬，小聲說：“她父親有乙肝，前幾個月因為肝癌走了。她家在鄉下，我在廣州，家人託我帶她來大醫院檢查檢查。”

我聽了，覺得挺可憐的，直接開了常規檢查。

過了幾天，兩個人拿著結果回來複診。我接過檢查單瞟了一眼，愣是沒反應過來。超聲報告提示：“巨塊型肝癌並肝內多發子灶，門靜脈癌栓形成”，甲胎蛋白高得檢測不出來……

看著小女生那種無知又天真的表情，憋了半天卻不知道怎麼說。

乙肝，並非沉默的羔羊

乙型肝炎患者在肝炎活動期間，大多沒有明顯的自覺症狀，部分人群可表現為胃口差、容易疲乏等。

兒童及青少年出現上述症狀時，更缺乏就診的意識，家長也無法知悉。等到疾病發展到嚴重肝炎、肝硬化等地步才就診，錯過最佳治療時機。

同時，肝功能正常的兒童及青少年，並非都是真正意義上的攜帶者，通過肝穿刺活檢，可以發現不少人其實有肝炎活動表現。

一項研究發現，28名肝功能正常的未成年人，有9例（32.1%）有顯著肝臟炎症，13例（46.4%）有顯著纖維化。

另外一項國內的研究，納入260例HBsAg攜帶者（ALT正常者），肝穿刺活檢竟然發現，其中90.4%存在有肝炎活動。90.4%這個數值如此之高，讓我感覺有些不可思議，個人認為需要打個折扣的。

另外一項發表在國際頂級肝病雜誌《Hepatology》上面的研究摘要，則表示發現有35%左右的HBsAg攜帶者有肝炎互動。

從以上的研究結果看來，所謂的“攜帶者”，實際上都有超過三分之一的病例，是有慢性肝炎活動的。

許多人認為肝硬化、肝癌都是發生在成年人身上，壓根不會把這兩個病跟兒童及青少年聯繫起來。

儘管發生率較成年人低，但是有研究發現，成年前肝硬化及肝癌的發生率分別為3～5%和0.01～0.03%。考慮到我國人口基數大，哪怕是很低的一個發生率，最終總的病例群體還是很龐大的。

抗病毒治療的選擇

對於乙肝，最有效的治療首選就是抗病毒治療。

相對於成年人的抗病毒治療方案，我們對兒童及青少年的方案相對陌生。最近的慢乙肝相關指南，包括我國2015年版，美國肝病學會2015年版以及歐洲肝病學會2017年版，均沒有對兒童及青少年乙肝抗病毒事宜做出詳細的描述。對於治療適應症：

• 中國指南——對於進展期肝病或肝硬化患者，應及時抗病毒治療。
• 美國指南——有轉氨酶升高及乙肝病毒陽性的HBeAg(+)兒童（2～18歲），均建議抗病毒治療。
• 歐洲指南——沒有給出明確的適應症，推薦參考2013年歐洲兒科胃腸病、肝病與營養學會的一個指南。

2013年ESPGHAN指南路線圖

這個路線圖看起來複雜，具體關於抗病毒適應症，我總結一下，大概就兩個：

1、如果有失代償肝病的話，直接上口服抗病毒藥（NA）；

2、如果有肝功能異常（不管是HBeAg陽性還是陰性），建議做肝穿刺活檢再決定，首選干擾素。

總的來說，以上幾個指南，就是最後一個比較詳細地列出適應症，但是對於肝穿刺的要求，實際操作還是比較困難的，因此選擇是否開始抗病毒治療，主要還是參考成人治療方面的數據以及臨床醫生的經驗。

至於藥物的選擇，各個指南之間還是有差異的：

• 中國指南——主要參考美國指南。
• 美國指南——2～17歲患兒可選擇普通干擾素α（IFNα，≥1歲）、拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）、恩替卡韋（ETV），12歲以上患兒還可以選擇替諾福韋（TDF）。
• 歐洲指南——IFNα、LAM、ADV、ETV、TDF均是安全有效的。（值得強調的是）聚乙二醇干擾素α（PegIFNα）也可以應用於兒童或青少年（注：沒有給出具體年齡段）。

根據以上資料可以看出，抗病毒治療的藥物基本上與成人相同（替比夫定除外）。

首選藥物方面，本人更推薦干擾素，畢竟口服抗病毒藥物具體療程不明確，大部分需要數年到十多年，甚至更長。干擾素療程相對固定，而且兒童患者使用干擾素的療效比成年人更好，有報道稱，一年療程的HBsAg轉陰率（即臨床治癒率）高達40%以上，而且副反應比成年人輕。

更多專業醫學建議，請關注微信【石榴雲醫尋醫助手（x7xyzs）】