慢性乙型肝炎特殊患者的治療有哪些需要特殊注意的地方？
一
HBV相關肝硬化失代償期患者
HBV相關失代償期肝硬化患者是指Child-Pugh B級或C級以及出現肝性腦病、腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血等併發症的肝硬化患者。一般建議此類患者只要HBV DNA可檢出就應行抗病毒治療，部分專家則建議只要HBsAg陽性即可酌情考慮抗病毒治療。優先選擇ETV或TDF單藥治療，也可選擇聯合拉米夫定（LAM）+阿德福韋酯(ADV)的方案，但須密切監測患者腎功能等情況，不建議首選LAM、替比夫定（LdT）與ADV等單藥治療，也不建議使用IFN治療。
二
HBV相關肝癌患者
HBV相關肝癌（HCC）患者只要HBV DNA可檢出，均應接受抗病毒治療。抗病毒治療可抑制HBV、改善肝功能，減少或延緩HCC復發，延長生存時間。該類患者應在恰當HCC治療措施的基礎上積極進行抗病毒治療，建議優先選擇ETV或TDF，也可酌情選擇LAM、LdT、ADV以及IFN-α治療。
三
HBV相關肝衰竭患者
在我國，HBV感染是引起肝衰竭的主要病因之一。臨床研究發現NAs可安全地應用於HBV相關肝衰竭的治療，並可改善患者的預後。符合治療指徵該類患者應及時抗病毒治療，建議首選ETV或TDF，也可酌情選用LAM、LdT與ADV等治療。
四
HBV相關肝移植患者
HBV相關終末期肝病等待肝移植患者應儘快抗病毒治療，以儘可能降低HBV DNA載量，防止移植肝再感染。如HBV DNA可檢測出，最好於移植前1~3個月開始服用LAM，100mg/日。術中無肝期使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）。術後長期使用NAs聯合乙肝免疫球蛋白（HBIG）預防HBV再感染。
五
HBV/HCV合併感染患者
臨床上約10%～20% CHB患者可合併HCV感染。HBV/HCV合併感染可增加患者重症肝病、肝硬化及HCC的發生率。此類患者的治療，應綜合考慮患者的HBVDNA載量、HCV RNA載量以及ALT情況。若患者HBVDNA≥104拷貝/ml，而HCVRNA檢測不到，則應先治療HBV感染。對HBV DNA水平高且可檢測到HCVRNA者，應先用標準劑量PegIFN-α和利巴韋林治療3個月，如HBV DNA無應答或升高，則加用LAM或ETV或ADV治療。
六
HBV/HIV合併感染患者
對於符合CHB診斷的患者應予治療。對一過性或輕微ALT 升高( 1~2 × ULN)的患者，建議進行肝活檢或無創肝纖維化評估。對於沒有進行抗逆轉錄病毒治療和近期不需要進行抗逆轉錄病毒治療的患者，建議使用PegIFN-α或ADV 抗HBV治療。對於將要同時進行抗HBV和抗HIV治療的患者，應當選用LAM+TDF或恩曲他濱（FTC）+TDF。
七
應用化療和免疫抑制劑治療的患者
對於因其他疾病接受化療或免疫抑制劑治療的患者，應常規篩查HBsAg，若為陽性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應在治療前1周開始服用LAM或NAs抗病毒治療。在該類患者化療或免疫抑制劑治療結束後，應根據患者情況決定停藥時間。
八
兒童患者
兒童HBV 感染者常處於免疫耐受期，通常不考慮抗病毒治療。對於ALT升高的兒童患者應充分甄別ALT升高的原因，嚴格把握抗病毒治療指徵。對進展期肝病或肝硬化患兒，應及時抗病毒治療。對於12歲以上（體重≥35kg）的CHB患兒，其普通IFN-α治療的適應症、療效及安全性與成人相似，劑量為3~6MU/m2，最大劑量≤10 MU/m2。在知情同意的基礎上，也可按成人的劑量和療程用LAM或ADV治療。
九
老年患者
老年CHB患者是指年齡≥ 60歲的患者。研究發現老年CHB患者與非老年CHB患者的抗病毒治療的有效應答和安全耐受性相當。因此，年齡不應作為CHB抗病毒治療的禁忌證，其治療可參考一般CHB患者治療方案。對於老年CHB患者抗病毒治療應綜合評估治療意願、治療風險以及治療獲益情況，優先選擇ETV或TDF治療。
十
妊娠相關情況處理
育齡期女性CHB患者，如有治療適應症，未妊娠者可使用IFN-α或NAs治療，並且在治療期間需採取可靠避孕措施。在抗HBV治療過程中發生意外妊娠的患者，若使用的是LAM或其他妊娠B級藥物（LdT或TDF），在充分告知風險，權衡利弊、簽署知情同意書的情況下，治療可繼續。若在妊娠過程中出現乙型肝炎發作，視病情程度決定是否抗病毒治療。ALT輕度升高的妊娠患者可密切觀察或給予護肝對症治療，待分娩後再進行抗病毒治療。肝臟病變較重的妊娠期患者，在與患者充分溝通並簽署知情同意後，可考慮抗病毒治療，應選擇 LAM、LdT、TDF等妊娠安全性較高的藥物。
十 一
合併腎臟疾病患者
NAs 抗病毒治療是HBV相關腎小球腎炎治療的關鍵，用藥時需根據患者的腎功能受損程度進行給藥間隔或劑量調整。對於已經存在腎臟疾患及其高危風險的CHB 患者，應儘可能避免應用ADV 或TDF。有研究發現LdT 可能具有改善估算腎小球濾過率的作用，但機制不明。對於存在腎損害風險的CHB 患者，推薦使用LdT 或ETV 治療。
