實話實說:乙型肝炎治療

肝癌 乙肝 肝硬化 藥品 乙肝好大夫 2017-05-29

作者:復旦大學附屬華山醫院 感染病科 尹有寬 主任醫師 擅長:診治乙、丙肝、PBC等免疫性肝炎、脂肪肝、酒精肝、原因不明ALT升高和原因不明的肝硬化、各種肝硬化、重症肝炎、阻斷乙肝母嬰傳染、甲胎蛋白升高等病,對長效干擾素、普通干擾素和拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋等抗病毒藥應用和病毒基因變異耐藥處理經驗豐富

實話實說:乙型肝炎治療

我國約有一億多乙肝病毒感染者、2000萬慢性乙肝患者生活在心理和生理的陰影中。由於社會上虛假廣告的泛濫,如"乙肝快速治癒"、"大小三陽全部轉陰"、"基因療法治乙肝"、"乙肝剋星"、"肝細胞透析療法"和"祖傳祕方治乙肝"等媒體宣傳,把乙肝患者搞得暈頭轉向,並在雲裡霧裡中花了大量的冤枉錢。

對乙肝治療,必須要實話實說。

可治性

自國內外肝病專家確立了"以抗乙肝病毒(HBV)為主的綜合治療原則"以來,大量乙肝患者得到了理想的康復,並返回工作、學習崗位。乙肝的可治性是說乙肝完全可通過抗乙肝病毒治療達到臨床治癒目的,預防或推遲肝硬化的發生,即使發生肝硬化者通過長期抗病毒治療後也可發生逆轉,並明顯減少肝癌的發病率。

可治性建立在應用抗乙肝病毒藥物的基礎上,目前得到國內外專家承認的、真正有抗HBV作用的藥物有干擾素和核苷(酸)類似物兩大類,前者有普通干擾素和聚乙二醇干擾素,後者有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋,如符合抗病毒適應症,必須選用其中1種或者2種抗病毒藥物治療。單用保肝降酶藥治標不治本,轉氨酶雖然正常了,病情仍可發展,多年或十餘年後仍可發展為肝硬化甚至肝癌。

談到乙肝的可治性,需要選擇好治療對象:乙肝病毒DNA(HBV DNA)≥105拷貝/毫升(HBeAg陰性者≥104拷貝/毫升),丙氨酸轉氨酶(ALT)≥正常值上限2倍者應進行抗病毒治療,3到5倍者療效更佳。ALT正常者或不到兩倍者往往療效較差。但對40歲以上ALT異常者、ALT持續正常但年齡較大者(>40歲),肝穿刺示肝組織有中等度炎症壞死或中等度纖維化以上者、動態觀察發現有疾病進展的證據(如脾臟增大)者,建議行肝組織學檢查,要考慮進行抗病毒治療。肝硬化者只要HBVDNA陽性就應該抗病毒治療。

難治性

所謂"難治",主要是目前用於臨床的抗HBV藥物只能抑制HBV,而不能將HBV徹底殺滅和清除。

乙肝病毒的繁殖是以複製形式進行的,它在人體細胞內或肝細胞核內不斷地複製"零件",然後再把這些"零件"組裝成完整的病毒顆粒,在複製時還要有一個"模子",學術名詞稱為"模板",又叫ccc-DNA,它比較穩定地深藏在乙肝病毒的細胞核內,不斷複製病毒釋放入肝細胞漿和血液中。目前的抗病毒藥物對這個"模板"鞭長莫及。用藥後,HBV的複製被抑制了,"模板"照樣存在,一旦停藥,HBV就會再度複製。這就是乙肝難治的根本原因。

難治的另一些原因是慢性乙肝的發病機制還沒有全部搞清, HBV複製的細節也不十分清楚。部分乙肝患者常合併丙肝病毒、丁肝病毒的混合感染,或伴有脂肪肝、膽道感染等疾病,或因"治療過度"引起藥物性肝損傷,都會增大治療的難度。

複發性

瞭解了乙肝的難治性,就容易瞭解乙肝的複發性。說白了,現有的藥物治療不能"除根",留下了"尾巴",即"模板"。停藥後,被抑制的HBV得以"復甦",回到複製狀態,體內的HBV迅速增加,這就是復發,即俗話所說"又發病了"。

慢性乙肝的復發幾乎是不可避免的,但復發並不可怕,面對復發的策略是再治療,並且是力爭及早再治療。及時、正確應用抗HBV藥物進行再治療,仍然可抑制HBV的複製並取得良效。對復發的治療要持之以恆。

長期性

乙肝治療的難治性和複雜性,決定了乙肝治療的長期性。據研究,HBV複製的速度特別快,它們不但寄生在肝細胞內,有時也會寄生在膽管上皮細胞以及腎臟、胰腺、骨髓等處的組織細胞中,而我們應用的抗HBV藥物主要是抑制血液中的病毒,而在肝細胞內和其他肝外細胞內的HBV被抑制的效果和療效不如血液中明顯。因此,只要長期抗病毒治療才能達到最大限度地抑制體內的病毒。

綜上所述,乙肝患者一方面要相信科學、樹立信心,在任何艱難情況下都要和醫師配合,將治療進行到底。同時,要勇敢地接受現實,迎接挑戰,並做好長期作戰的心理準備,不要指望"速戰速決"。

"四性"是辨證的統一,關鍵還是可治性。難治也罷,復發也罷,只要堅持長期治療,就是可治的。

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