附子大毒,非用必小?《藥典》附子用藥劑量一起來探討!

附子大毒,非用必小?《藥典》附子用藥劑量一起來探討!

史忠亮 盧海寧等 中國中醫藥報官方號

在這裡更懂中醫藥,關注@經方學堂

附子是一味常見的中藥,許多中醫經典中都有包含附子的方劑,但附子有毒也是一個常識。和細辛一樣,附子的用量也一直存在爭議。有人認為“附子大毒,非用必小”,也有的認為,“附子為百藥之長”,需重用。

今天這篇文章,作者從附子的炮製、配伍等諸多方面對附子如何使用做了詳細解讀,並對附子用藥劑量進行了探討,相信會對您有所啟發。

附子大毒,非用必小?《藥典》附子用藥劑量一起來探討!

附子基地

附子為“藥中四維”,藥效顯著,僅《傷寒論》就載有21首含附子的方劑,而《金匱要略》載有13首,《肘後方》載有60首。但附子的用量一直存有爭議,有認為“附子大毒,非用必小”也有認為,“附子為百藥之長”,需重用。《中華人民共和國藥典》簡稱《藥典》收載的本品為毛茛科植物烏頭子根的加工品,性味辛、甘,大熱,有毒。歸心、腎、脾經,具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛的作用。臨床主要用於亡陽虛脫,肢冷脈微,心陽不足,胸痺心痛,虛寒吐瀉,脘腹冷痛,腎陽虛衰,陽痿宮冷,陽虛外感,陰寒水腫,寒溼痺痛等證,用量為3~15克。在實際臨床中,附子的用量常超過《藥典》規定劑量,這就給臨床用藥帶來很大困擾,想做到“合法”就很難達到合理。本文就附子的用藥劑量進行進一步探討。

01

附子的毒性

現代藥理學研究表明,附子的主要成分為烏頭類生物鹼,其中雙酯型生物鹼含量最高,毒性也最大,具有心臟毒性、神經毒性、腎毒性等,毒理機制主要是先通過引起機體神經的興奮,而後對其產生麻痺作用,中毒劑量為0.2毫克,3~5毫克即可致死,中毒的症狀主要有心律失常、噁心嘔吐、呼吸困難、四肢麻木等。

02

附子的使用

辨證準確

附子在臨床使用中必須嚴守病機,準確辨證。張仲景應用附子主要用於少陰證,以“脈微細,但欲寐”為主要指徵。清末名醫鄭欽安認為“凡一切陽虛諸症皆可使用,不必等病至少陰,以舌青,口淡不渴,脈息無神,其人安靜”為臨床使用指徵。火神派臨床應用附子多重視四診合參:①望神色,有無精神疲倦、面色白光白;②望形態,是否形體偏胖、喜靜懶動;③察口渴與否,有無渴欲熱飲;④察二便,小便是否清長,有無大便清稀或便溏;⑤觀舌脈,有無舌淡苔白、脈沉遲而細等。火神派醫家吳佩衡則立“寒證”為標準,且進一步擴大了“寒證”的範圍,認為無論表寒、裡寒皆可使用附子,只要臨床症見“目瞑嗜臥,畏寒喜暖,少氣懶言,氣短乏力等”皆可認定為“寒證”,也以此作為附子的主要使用指徵之一。劉渡舟使用附子時強調,“附子為大辛大熱之品,最易傷陰”,故一切陽證、熱證、火證、陰虛血衰等證均要慎用或忌用,即症狀表現為“形寒肢冷,舌象清潤有津,脈象尺弱無力”方可使用。南京中醫藥大學黃煌教授總結附子證為“精神萎靡不振,嗜睡,畏寒肢冷,下肢為甚”,強調在應用過程中應注意辨證論治,對於實熱證、假寒真熱等證應當忌用。當然臨證時除了辨別附子證外,還應考慮患者體質、年齡等諸多方面的差異。

炮製

歷代本草都要求對附子進行嚴格炮製,從漢代的火炮法,到現代的甘草制、蒸制、黑豆制等,常見的炮製法有“鹽制”“姜制”“蒸制”,炮製後的附子有“鹽附子”“黑順片”“白附子”等不同類型。不同的炮製方法對附子的毒性及藥效有著不同的影響,如去皮後的附子毒性可降低近50%。有研究表明,附子、烏頭經炮製後可以起到存效減毒的作用,草烏經過炮製後其毒性可顯著降低。但也應謹防炮製過度,如果一味地追求用藥安全而過度炮製,則會降低附子藥效,比如烏頭鹼經充分水解後可形成烏頭原鹼,雖然毒性極大降低,但也幾乎無明顯強心作用了。

配伍

附子很少單用,《本草經集註》雲:“俗方每用附子,皆須甘草、人蔘、生薑相配,正制其毒故也”。張仲景應用附子時多配伍人蔘、生薑或乾薑、甘草之類,以達到增效減毒的效果,如干姜附子湯、四逆湯、甘草附子湯等類。一般甘草與附子用量比例常為1∶2或者2∶3,生薑或乾薑與附子用量比值常為1∶1或者1∶2。這種配伍也是有一定依據的,研究表明,附子與甘草配伍後其酯型生物鹼含量可降低約79%,且甘草有效成分甘草類黃酮、異甘草素均有顯著的對抗因烏頭鹼所引起心律失常的作用 而乾薑與附子共煎後,湯劑中烏頭鹼的含量較附子單煎時的含量降低約41%,有毒生物總鹼的含量則降低約73%。通過高效液相色譜法測得,與制川烏單煎相比,烏頭湯配伍黑豆、防風后其單酯型烏頭生物鹼含量分別降低約74%、70%。除上述配伍外,還可與其他藥物配伍以達到增效減毒的效果,如與白芍、黃芪、粳米、烏梅、蜂蜜等配伍,但應注意不要與半夏、瓜蔞、貝母、白及、白蘞等相反藥物同時使用。

附子大毒,非用必小?《藥典》附子用藥劑量一起來探討!

煎煮

烏頭鹼在加熱條件下可水解成多種生物鹼,其毒性明顯降低。蜀中現代名醫範中林使用附子時為降低毒性,保證用藥安全,常久煎1.5小時左右;吳佩衡附子用量較大,用附子時重視久煎,先用武火急煎,再慢火加入他藥共煎,多煎煮3小時左右。山西名中醫李可對附子使用也強調文火久煎,煎煮常約2小時,但如遇危急重症情況時則武火急煎,如破格救心湯,以救生死於頃刻。吳佩衡傳人吳榮祖提出中藥附子不在於制透而在於煮透的觀點,也反映出煎煮方面對附子安全使用的重要性。然何麗清等在《論附子是否必須先煎》中指出,當附子的使用劑量不大於生薑和甘草的用量時,與方中諸藥共煎即可,不需要先煎。現代研究亦表明熟附子煎煮0.5小時後其雙酯型生物鹼含量基本消失,當煎煮1小時其單酯型生物鹼和總生物鹼則達到峰值,故認為最佳煎煮時間為1小時左右。

服法

考慮不同患者的體質可能對附子的敏感性有所不同,建議在服藥前可先嚐是否口麻,服用時要少許服用,不效再服,每日三服為常規服法。對於危急重症,一般是頓服,如干姜附子湯治療虛脫之先兆。服用附子之溫熱類湯劑,熱服效果最好,但如因陰寒太盛,服後即吐,則可先冷卻湯藥,或加豬膽汁、童便之類服用,以防藥物格拒。在進服附子方藥期間,應禁食寒涼類食物或藥品,以免降低藥效,同時宜忌食肥甘厚膩、辛辣刺激類食品。當然也要注意不宜長期大劑量服用附子類湯劑,儘量做到速戰速決,三五劑達到治療目的,如果繼續服用,可逐漸減量,連服一週時,最好停藥2~3天以防藥物蓄積中毒。

附子大毒,非用必小?《藥典》附子用藥劑量一起來探討!

03

附子用量

張仲景在附子使用方面不僅積前人之經驗,更有自己的獨到見解,認為生附子多用於回陽救逆,炮附子主要用於溫陽散寒,用量一般為1~3枚。不同文獻對《傷寒論》中附子的劑量論述差異較大,按現代採集到的野生附子來算,平均重量1枚約為15克,大者1枚為31克,所以可推測《傷寒論》中附子的用量一般在15~90克。《傷寒論》中關於附子的使用可謂是歷代本草中較經典、詳細的,現代所用的附子方亦基本來自於《傷寒論》。因此,劑量方面當以經方為參考標準,如果用張仲景的方卻又不用張仲景的量,其效果自然不佳。特別值得一提的是,野生附子在適宜的自然環境中緩慢生長,且生長週期較長,現代人工栽培的附子與其相比,毒性和功效要相差很多。

扶陽派對附子的應用在一定程度上拓寬了其臨床使用範圍,重視體內之陽氣,推崇補火助陽,是其特色之一。近代滬上名醫祝味菊用量雖小一些,但在治療虛脫、休克等方面也是常超出現代《藥典》的,多達30克。吳佩衡、範中林使用附子劑量較大,每劑多為60克以上。李可認為,小劑量附子可以調節機體和治療一些慢性疾病,但在治療危急重症情況下小劑量是無明顯效果的,並認為大劑量附子可救垂絕之陽、挽暴脫之陰。因此,在四逆湯的基礎上加減創制破格救心湯,方中根據病情輕重,炮附子一般用到30~120克,若病情危重者則直接使用生附子,該方經長期使用,在治療各類危急重症方面療效顯著。扶陽派雖善用附子治療各種疑難重症,然大劑量使用並不等於濫用,臨床使用時還應結合辨證論治,而不是一味地追求劑量。

經方大家在應用附子時也多會超《藥典》劑量,如近代嶺南名醫陳伯壇使用附子多達30克;經方家馮世綸在臨床中治療痺證時也多用到20~30克;國醫大師朱良春則認為,在非危重情況下使用附子時應該緩慢增加用量,多以增加到30克為度。現代大多數醫家對附子的使用比較保守,且即使在辨證準確的情況下也不敢輕易超劑量使用,或用量過小,無法達到治療效果,這也是中醫在某些急危重症方面療效欠佳的一個重要原因。

04

中毒解救

一旦發生附子中毒情況我們可以通過如下方法進行處理:①中藥治療,常用的有綠豆甘草湯如綠豆120克、甘草60克,水煎服飲用;或在綠豆甘草湯的基礎上加金銀花、黃連、蜂蜜等適量煎服,亦可配合鍼灸等治療手段。②西醫方面,所用藥物主要包括阿托品、多巴胺等一些急救類藥物,心律失常時可以用胺碘酮,甚至用電除顫來進行治療。同時也需用到一些輔助治療手段,如催吐、洗胃、輸液、補充維生素C等相應的對症處理,亦可採用中西醫結合治療。

臨床中大劑量使用附子不免擔心其毒副作用,然中毒與否,雖與藥物劑量有一定關係,但關鍵還在於如何使用,正所謂“是藥三分毒”。中醫理論認為,藥物都具備一定的“偏性”,這些“偏性”古代都稱之為“毒”。其實在臨床中本無不偏之良藥,亦無不偏之疾病,有是證用是藥,在辨證、配伍、服用正確的情況下,就可以用其“偏性”。清代名醫王孟英雲“用其得宜,硝黃可稱補劑,用失其宜,參術不異砒磠”,當我們這樣認識附子之後,也就不會再簡單地畏懼其毒副作用了。

《藥典》規定的附子用量相對偏小,且有一定的侷限性,可能是僅對附子單煎後煎出液的分析的結果,應當更加全面地考慮中醫學的辨證論治、配伍炮製等因素。故建議對《藥典》中附子的用量進行重新認定,可在10~30克的基礎上根據辨證論治、臨床實際情況、病情輕重來酌情加減用量或者把附子分為小劑量、中劑量、大劑量等不同情況來使用亦可把附子分為常規劑量和危急重症等劑量來使用,這樣既可充分發揮中藥的臨床療效,又能保證合法合理用藥。(史忠亮 盧海寧 張展林 廣州中醫藥大學 郭力恆 廣州中醫藥大學第二附屬醫院)

(本文摘編自《中醫雜誌》2018年第二十三期)

圖片來自網絡

新媒體編輯 | 羅乃瑩

相關推薦

推薦中...