太陽病中（節選）
作者/邢斌
太陽病中（節選）
作者/邢斌
“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。”《傷寒論·第73條》
從文字上看，本條的要害在於兩方的鑑別使用。五苓散證見口渴一症，而茯苓甘草湯證則不渴。
五苓散證為何口渴？前已討論，一方面因為津液損失，另一方面因為津液輸布失常。那麼，茯苓甘草湯證又何以不渴？不渴是一個症狀，還是現代所謂的陰性症狀，即沒有口渴這一症狀？
李心機教授《傷寒論通釋》指出，“歷來註釋多認為‘不渴’是因為屬胃中停水，津液猶能上達”。而他認為“不渴是氣不化津病勢輕淺，水停結聚淺緩，水氣上潮所致。實際上，氣不化津，水停結聚，‘渴’才是絕對的，不渴乃是相對之辭”。也就是五苓散證與茯苓甘草湯證病機一致，渴與不渴的病機也一致，只是輕重不同而已。他進而指出，“不渴”不是症狀，“因此不能以‘不渴’作為應用茯苓甘草湯的指徵”。
根據我的臨床經驗，我認為李氏的看法恐怕不對，不渴也可能是一個症狀。
此話怎講？
臨床問診，醫生問患者：你平時容易感到口渴嗎？如患者回答：口不渴。一般醫生很可能就不再繼續問下去。其實，口不渴可能有兩層意思，一是正常的不渴，即在正常的飲水的情況下不感到口渴；二是不正常的口不渴，患者日常很少飲水，仍感覺口不渴。因為歷來醫書很少談及口不渴的證治，所說的多是口渴的辨治，故醫者容易關注口渴之症，當患者說口不渴時，我們就想當然地認為他是正常的，卻沒有想到要進一步追問下去：你口不渴，那你大概一天喝多少水？
這裡又需排除患者口不渴而主動喝水，因為時下患者每每受到“一天要喝八杯水”的宣傳，故雖口不渴而杯不離手。所以你若只問患者一天的喝水量，未必能得到真相。因此，也會有患者其實口不渴而說自己口渴，並以自己的喝水量多為證據。故而我常常追問患者：假定你人在外面，又沒有水喝，你大概多久會感到口渴而想要去喝呢？通過設身處地地考慮到患者的種種可能性，從而合理地設計問題，就有可能得到真相。
我在臨床上就遇到過一天幾乎不喝水，一整天只有兩次小便的患者。她已習以為常，並沒有將此作為一個症狀主動告訴醫生，是在我仔細詢問中才獲知的。這樣嚴重的口不渴患者與口渴的患者相比，確實是少見的，但是如果你能夠關注，且在問診時仔細追問，你會發現實際上類似的患者其實還真的不少（只是沒有那麼厲害而已）。當然，注意設計合理的問法，這一點非常重要。
再論病機。因條文給出的症狀極少，故不得不以方測證。從方劑組成看，茯苓甘草湯與苓桂術甘湯僅一藥之差，即多一味生薑，而少一味白朮；與五苓散的差別則在缺豬苓、澤瀉、白朮，而多生薑、甘草。可見茯苓甘草湯意在暖脾散飲，而不是健脾利水。故本方證的病機在脾胃虛寒而水飲困頓，所以患者無口渴的感覺。
當然，五苓散證見口渴一症，而茯苓甘草湯證口不渴，這只是對本條條文作者的看法。茯苓甘草湯證的病機，我給出的也只是理論上的推導。這是基於原文、原義的看法。
但如從事實出發，我認為本條條文的觀點本身就是不正確的。
我以為，不僅茯苓甘草湯證可以不渴，五苓散證、苓桂術甘湯證都可以有口不渴的症狀。因為這兩個方證都存在痰飲內停的病機，故口不渴其實是常態；如果痰飲阻礙津液上承，則可以有消渴之症。所以在臨床上，我用五苓散或苓桂術甘湯治雜病，所治者多口不渴的症狀，口渴患者反而較少。而經治後，患者除主症消失外，口不渴也減輕。也曾試用過茯苓甘草湯，但感覺效果並不比五苓散、苓桂術甘湯好，所以後來便以五苓散、苓桂術甘湯為主了。
那麼，這三首方劑還有區別嗎？
我的回答是：其實無甚區別，一定要說區別，因為組成上有區別，故以方測證，也能找到主治之區別，但是從本質上講那一定是無甚區別的。
人們還會追問：既然無甚區別，為何會有五苓散、苓桂術甘湯、茯苓甘草湯三張不同的處方呢？那應該沒有必要制訂不同的處方啦！
我的看法是，恐怕還是因為《傷寒論》的原文也可能出自不同的“原始作者”，也就是說五苓散可能出自某一傳人，而苓桂術甘湯可能出自同一流派的另一傳人，茯苓甘草湯則又出自另外的傳人。這三位傳人可能是師兄弟的關係，也可能是師伯與師侄的關係，當然也可以相隔了幾代人，但是學術上還是比較接近的，只是用藥上必然有各人的偏好與習慣，故有五苓散與苓桂術甘湯、茯苓甘草湯的相似與不同，但本質上還是一碼事。
文章源於《傷寒論求真》