兒科疾病診治中的過錯防範建議

兒童疾病與成人疾病有很多不同之處，年齡越小，差別越大。例如兒童更易患病，且起病急、病情變化迅速等，故病死率高於成人；但若細緻觀察、護理，及時採取有效措施，即早發現、早治療，則可有效改善預後。由於兒童表達能力以及家長對醫學常識的瞭解有限，致使兒童疾病早期症狀、表現未引起家長的注意，從某種程度上影響了病史的採集；醫生受專業、知識水平、經驗、醫療條件的限制，在後續的查體、觀察、處理、護理等診療過程中一旦出現過失，容易引起患兒家屬的不滿和醫患糾紛的升級。通過對多年多例鑑定案例的分析，我們發現兒童發熱、嘔吐、急腹症以及輸液治療過程中，經常發生一些病情迅速惡化最終致殘或死亡等情況，出乎醫護人員及患兒家長意料。本文通過對某案例的回顧和簡析，總結兒科疾病診治中的過錯防範建議，以提醒廣大醫務人員，避免或減少醫療糾紛的發生。

案例回顧

患兒1歲5個月，因發熱伴口腔皰疹1 d於12月12日20時就診，最高39.5℃，無驚厥，無肢體抖動。查體：神志清，反應好，無皮疹，咽紅，軟顎可見少量皰疹。心肺無異常，腹軟，血常規正常範圍。診斷：皰疹性咽頰炎。給予利巴韋林、喜炎平、維生素C靜脈輸注，3 h後輸液完畢，患兒一般情況好，離院。12月13日8時複診時，患兒仍高熱、輕咳，進飲食後嘔吐，查血生化、心肌酶等，並繼前輸液治療。11時30分患兒突然出現驚厥，體溫38.9℃，面黃，肢抖，隨之呼吸心跳停止，立即給予胸外心臟按壓，氣管插管，應用腎上腺素等藥物搶救，20 min後出現心跳，無呼吸，入監護室給予呼吸機正壓通氣、對症治療。心肌酶結果顯示各項指標均明顯升高；心電圖偶有室性早搏；進一步查心臟彩超示：左室收縮舒張功能減低，左室增大，二尖瓣、三尖瓣中度反流；仔細查體患兒咽峽部散在皰疹，左足底出現2個小皰疹。

經專家會診考慮診斷：

1.暴發性心肌炎；

2.心源性休克；

3.手足口病（危重型）可能性大。

省疾控中心檢測糞便、咽拭子：PE引物+，EV71引物+。12月14日手足出現大量皰疹，繼續救治5 d，患兒死亡。尸解：病毒性腦炎，以腦幹為主；病毒性心肌炎（早期）；雙肺顯著充血、水腫；肝顯著淤血，肝細胞呈小泡性脂肪變性。

死亡診斷：

1.手足口病（危重型）；

2.暴發性心肌炎；

3.病毒性腦炎；

4.心源性休克；

5.多器官功能衰竭。

案例簡析

手足口病是兒童常見丙類傳染病，重症病例及死亡病例與EV71感染密切相關；患者多為學齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒；較其他腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高；病情變化迅速，常在數分鐘至數小時由輕症演變為危重症病例。手足口病的臨床診斷以手足臀部皮疹和口腔皰疹為依據，但其臨床表現不典型，皮疹出現時間不一，有的病例單純以皰疹性咽頰炎出現，較難做到重症病例的早期識別。本例患兒即是早期出現皰疹性咽頰炎，一般情況好，短時間內突然出現病情變化，病危後皮膚皰疹才逐漸出現。此病無特效治療，預後極差，在醫院診療過程中出現病情變化，極易產生糾紛。患兒在第一天就診輸液後以及第二天輸液時一般情況都很好，輸液過程中突然病情出現嚴重變化及不良後果，家長難以接受而發生醫療糾紛。

兒科疾病診治中的過錯防範建議

兒科醫務人員須對就診患兒臨床表現、病史、診療過程等高度重視，針對兒科疾病特點，將必要的病史採集、臨床檢查、及時準確診斷及救治、溝通等落實到診治過程的每一個醫護人員和環節。為避免兒科不良預後及醫患糾紛的發生，醫務人員應在以下幾方面予以注意：

1.重視病史採集。兒科是“啞科”，由於小兒不會說話或是表述不清，家長的觀察又不到位，故病史的採集尤為困難和重要。嘔吐的患兒就診時，首診醫生應該詳細詢問嘔吐的持續時間、每次的嘔吐量、間隔時間、在飯前還是飯後、是否噴射性；是否伴有膽汁、腹瀉、便血、發熱、哭鬧、呼吸急促、頭痛、驚厥等；尿量的改變；是否有精神、神志改變；以往是否有其他疾病史等，這對疾病的初步診斷和鑑別十分重要。

病史的採集不僅對診斷至關重要，對預防輸液時的不良反應的處理也至關重要。如藥物過敏史的採集，若患兒有青黴素過敏史，在輸液時就應該儘量避免使用青黴素類藥物，即使必須用，應該及時觀察，做好過敏反應時的搶救措施；若與前一天的用藥時間超過了24 h 或更換批號，就應該重新進行皮試；若患兒的直系親屬對某種藥物有嚴重的過敏反應，在給患兒使用時就應密切觀察；若輸液後出現皮疹，就應該認真分析皮疹與藥物的關係，慎重繼續使用等。若患兒以往有熱性驚厥史，就應該告知家長此次發熱期間還有可能出現驚厥，應該注意觀察的事項及發熱的處理、驚厥的預防等。

2.全面系統查體。對嬰幼兒應該仔細檢查前囟門，若有飽滿、緊張，就應該排除顱內疾患。外耳道若有分泌物外溢，就應該進一步檢查排除中耳炎等。若伴有發熱、呼吸急促，就應該仔細檢查咽部和心肺，排除喉梗阻、心肺系統疾病。腹部查體發現包塊，就有可能早期診斷消化系統、外科急症。通過腹股溝檢查、外陰檢查，疝氣、鞘膜積液、睪丸扭轉、局部先天畸形等可以早期發現。神經反射的檢查可以早期發現神經系統疾病等。若檢查不到位，極易出現漏診或延誤診斷時間。

3.及時合理進行輔助檢查。兒童疾病表現往往是單一的，例如發熱、抽搐、嘔吐等，單純以其症狀難以進行診斷，結合病史和查體及時合理地進行輔助檢查是必需的。如發熱伴有嘔吐、腹瀉時，應查血常規、血生化；伴有面色發黃、氣短等查心肌酶、心電圖；伴有陣發性嘔吐、陣發性哭鬧、噴射性嘔吐、腹部壓痛、腹部包塊、血象高等時，應查腹部超聲；伴有發熱、嘔吐、精神不振、頭痛時，應查腦脊液、頭顱CT、MRI等；出生就有嘔吐伴有發育異常等，應做遺傳代謝病篩查等。若考慮不周，檢查不全面、不及時，就可能造成漏診、誤診。

4.定時、規範巡視。護士要定時、規範巡視就診的患兒，對其病情、體徵等應細緻記錄，一旦發現患兒不良反應或病情變化時，及時停止輸液、通知醫生、及時救治是保證患兒輸液安全的重要措施。

5.及時會診、轉診。兒科是一門專業性極強的學科，兒童在身心發育過程中可以罹患全身各系統的疾病，其臨床表現與成人迥然不同。在患兒就診過程中，醫生受專業知識限制或醫院條件限制，在對患兒不能明確診斷或者治療不順利時，應該及時進行多學科會診或及時安排轉診。

6.做好宣教告知。患兒家長受知識水平限制，對醫學知識缺乏足夠的瞭解。醫生在給患兒診治的過程中，要及時、詳細向家長告知患兒病情、處理措施、用法用量等信息，在患兒病情發生變化時，家長應及時、準確地向醫護人員反映；同時要告知家長患兒疾病可能發生和發展的症狀和體徵及家長觀察要點；護士在打針後要告知家長觀察要點、不要遠離輸液區；輸液結束後要對發熱的患兒測體溫，讓家長找醫生複查後再離院，以及告知照護患兒的基本常識，防止發生意外。

（山東大學齊魯兒童醫院 於華鳳）

（感謝中華醫學會醫鑑辦對本目的大力支持）

【來源：《中華醫學信息導報》2019年第11期】