膽結石,切,還是不切

膽結石 胰腺炎 腹瀉 黃疸 健康 醫跡消化內科主任醫師 2018-11-29

前一篇文章寫膽結石者,進行飲食改變預防膽結石的發生和發作,那是預防篇,但萬一發作了,又該這麼辦?切,還是不切呢?今天,就來聊聊治療對策篇,這些內容僅供參考,科普用,每一個人病情不一樣,記得當地就診,以當地醫生的意見為主喔。來說說我的一些臨床體會:

膽結石,切,還是不切

1*如果膽結石沒有症狀者,即沒有明顯劇烈的腹痛,或者沒有反覆發作的膽囊痛,沒有發作性的膽囊炎,沒有結石性胰腺炎發作,沒有必須處理的膽道梗阻,不是特殊部位的結石,一般不管結石大小,都是可以進行觀察,當然必須在醫生的判斷下觀察。

2*如果有反覆發作的膽囊結石伴膽囊炎,進行性的膽道梗阻症狀,比如進行性黃疸加重,還有併發急慢性結石性胰腺炎,就必須進行治療干預,治療包括傳統開腹手術和各種微創手術,微創手術包括腹腔鏡手術和ERCP及EST手術即逆行性胰膽管造影術(ERCP)和乳頭肌切開術取石術(EST)。

3*特殊部位的結石,醫學上沒有這個概念,是我臨床總結認為,膽囊頸的結石,胰膽管的結石,近肝內膽管的結石,這些部位的結石,因為容易出現嵌頓,容易完全梗阻,容易誘發胰腺炎,所以即使沒有臨床症狀,也是可以考慮進行臨床處理治療,特別是選擇微創治療。

4*有一些醫生和患者一看到膽結石,就選擇手術,可行嗎?有必要嗎?從醫學手術指徵上看,是可以的,因為膽結石是外物,可能引起以上的併發症,所以手術切除了並沒有錯,這一點是肯定的。但是,這些膽結石不是經過切除了以後就不會復發,比如膽囊切除了以後,可能就會容易出現膽管結石,膽管結石可是比膽囊結石更難處理,危害更大的。

5*膽囊結石太大了,彩超檢查提示膽囊沒有膽汁,沒有功能了,是手術的指徵嗎?其實假如結石圓形,或者表面光滑,這一類的結石不容易發作,再大都可以不理它。彩超報告膽囊沒有功能,只是彩超的報告,不能真正反應膽囊的功能,假如膽囊沒有功能,必須為膽汁沒有濃縮,會出現脂肪性腹瀉,假如沒有出現脂肪性腹瀉,就間接表明膽囊還是有一定的消化功能,這種情況下就不要輕易切除,當然切除不切除要聽專業醫生的意見。

6*膽結石久了之後會誘發膽囊癌嗎?會,但是出現的機率微乎其微,太低了,大約萬分之一,千萬不要出現恐癌啊。所以一般不能以這種原因去切除膽結石。假如慢性結石性膽囊炎出現膽囊萎縮了,膽囊變小了,也是手術的指徵,這種情況也比較容易出現癌變。

7*出現反覆發作的結石性膽囊膽管炎,進行性結石性膽囊膽管梗阻,結石性胰腺炎,就建議手術。

8*出現急性胰腺炎,就必須手術,那什麼時候手術好呢?

看看國外的資料:

2016年多倫多急性胰腺炎管理臨床實踐指南中指出:1*輕症急性膽源性胰腺炎患者應在住院期間按照程序行膽囊切除術。

2*而重症患者則應該待臨床問題緩解後再延遲行膽囊切除術。

3*對於合併膽管阻塞的患者,應在24~48小時內行ERCP(內鏡逆胰膽管造影檢查);

4*如果病情不穩定,ERCP風險大,則行經皮肝膽囊留置引流管引流術。

這個指南沒有建議這次住院沒有手術的人群這怎麼辦。一般來講,建議出院後3個月進行手術切除或者取出治療。

再看看其他的建議:

1*輕症及中重症急性膽源性胰腺炎患者早期(發病72h內)行腹腔鏡膽囊切除術(LC)是安全可行的。

2*重症患者宜在發病2周後進行。

總結一下,急性胰腺炎發作,不管輕重,最好在本次住院期間就把結石處理掉,特別是72小時內去除。不能處理的病例,等出院後3個月左右也要去處理,不能掉以輕心。

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