患者男性,53歲
主訴:間斷腹痛7年,加重1月
現病史:2009.10腹痛,飯後出現,B超、胃鏡、腸鏡(-),按IBS,口服曲美布丁 200mg 3次/日;2011.3腹瀉,5-6次/日,水樣便外院小腸鏡:CD?(具體不詳)頗得斯安 4g/日,時好時壞;2013.11腹痛,腹瀉4-5次/日,稀糊,改服中藥;2015.5腹痛加重,腹瀉10餘次/日,伴間斷髮熱,低熱,半年體重減輕5公斤。
既往史:15年前患“雙側股骨頭壞死”,14年前行“膽囊切除術”,2年前患“2型糖尿病”。
入院查體:T:36.7℃,P:78次/分,R:18次/分 ,BP:100/64mmHg
體型消瘦:身高4300px,體重53kg,BMI:17.9;心、肺(-);腹部:軟,臍周壓痛陽性,腸鳴音3-4次/分。
輔助檢查:
血常規:WBC 11.2 * 109/L,N% 80%, HB 108g/L
血沉 21mm/h,CRP 11mg/dl
ALB 30.6g/L 糞常規隱血(+)
抗體檢測:ASCA IgA(+)
ASCA IgG(±) AYCA IgA(±)
腹部CT:膽囊未顯影,雙側股骨頭內異常密度,考慮缺血性壞死
尿常規(-)
腫瘤指標(-)
自身抗體全套(-)
腎功電解質:(-)
T-spot(-)
病毒系列(-)
反覆糞培養(-)
胃鏡,結腸鏡(-)
診斷:
1.克羅恩病(迴腸末端+上消化道,非狹窄非穿透,中度活動)
2.2型糖尿病
3.雙側股骨頭壞死
治療方案:
一般治療:清淡易消化飲食,補液支持,避免勞累
輔助藥物治療:複方谷氨醯胺腸溶膠囊:2粒 3次/日
二聯活菌腸溶膠囊: 500mg 3次/日
特殊藥物治療:激素?免疫抑制劑?生物製劑?
口服 沙利度胺片 100mg/日
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