近兩年，保險業在健康險領域頻頻發力，產品規模節節攀升，賠付金額不斷擴大。專家表示，未來健康險除了為消費者提供健康保障，最重要的是在健康管理上下功夫，“治未病、慢病管理”都將成為衡量險企健康服務水平的關鍵指標。

保險業助力建設“健康上海”

今年7月，上海市政府發佈《關於推進健康服務業高質量發展加快建設一流醫學中心城市的若干意見》(簡稱“健康服務業50條”)，這是十九大以來出臺的首個省級健康服務業發展政策。據瞭解，健康服務業涉及藥品、醫療器械、保健用品、健身產品、健康保險等支撐產業，其中，健康保險作為重點領域之一，成為上海的主攻方向之一。

近期，上海保險交易所與上海市衛生計生委簽署合作協議，共同推進上海健康保險交易中心建設。根據協議，上海保交所將積極支持參與醫改，探索發揮保險的控費機制，助力激發醫改的動力和活力；市衛計委將發揮資源優勢，支持健康保險創新發展，推動建立“保險＋健康服務”模式，促進孵化多元化、多層次的健康保險產品等。

事實上，近年來，保險業尤其是健康險在促進上海健康醫療保障體系、服務體系和管理體系完善升級方面已取得不小成效。

太平洋醫療健康管理有限公司相關負責人對《上海金融報》記者表示，太保在滬全資設立太平洋醫療健康管理有限公司，推進“保險＋醫療健康”融合發展。該公司成立大數據實驗室，為政府、商保、個人提供一攬子智能化數據解決方案；成立管理式醫療中心，為政府部門、商保公司提供數字化風控服務；成立健康管理中心，為用戶提供健康管理、跟蹤干預、健康保障一站式健康管理方案。“公司還聯合上海衛生髮展研究中心、復旦大學城市發展研究院等專業科研機構，開展長期護理保險制度設計及失能評估標準技術合作；聯合福壽康等專業護理機構，展開護理產業合作。”

新華保險上海分公司相關人士告訴《上海金融報》記者，該公司已成功運作“銀髮無憂項目”十二年，截至2017年，參保人數超過500萬人次，保費收入1667萬元，有效填補了老年人退休後沒有人身意外保障的空白。此外，個人醫保賬戶資金購買商業保險是上海地區醫療保障的重要創新，新華保險獲得首批銷售資質以來，已服務客戶3609人，提供了8億4千萬元的風險保障。設在上海的平安健康險總部，近年來同樣在產品、服務、科技等多方面助力“健康上海”建設，包括打造全新線上交互式核保模式、推出全新“E秒賠”系統等。

平安健康險相關負責人對《上海金融報》記者表示，此前平安健康險在滬發佈國內首個商保腫瘤新藥目錄——《平安健康險腫瘤新藥目錄》，涵蓋2017年1月—2018年7月獲得食藥監局上市批文的抗腫瘤新藥。“《目錄》僅僅是一個開始，今後平安健康險將繼續關注醫療領域最新進展，定期發佈新診療手段、新藥品、新診療規範，更深入做好藥廠、醫生、服務供應商及患者之間的信息與支付的橋樑。”

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制約因素不可忽視

近10年，健康險在國內增速可觀。如統計顯示，自2009　年起，上海地區健康險保費收入逐年遞增，尤其從2012　起逐年呈現兩位數遞增，繼2014年、2015年連續兩年漲幅超過40％後，2016年健康險市場同比增長達72％，保費收入達到2009年的5倍。

國務院發展研究中心金融研究所保險研究室副主任朱儁生對《上海金融報》記者表示，險企看好未來健康險市場的潛力，與近兩年整個保險業大的轉型背景密切相關。“保險‘迴歸本源’，轉向保障型業務。其中除了壽險，健康險佔比較重。從當前趨勢看，越來越多險企努力將旗下健康險產品與健康服務內容相融合。”

普華永道中國管理諮詢保險業主管合夥人黃小戎對《上海金融報》記者表示，隨著社會財富增長，傳統保障的壓力將有所下降，“因病返貧”的風險在一些階層減弱，而財富管理、健康管理的需求將逐步上升。“近期，美國有三家主要的壽險公司退出個人壽險市場，表明這種趨勢在成熟保險市場上已越來越明顯。全球險企在投資收益部分的持續挑戰是巨頭們退出傳統壽險產品的另一個原因。”

另外，以壽險公司來說，其盈利水平取決於死差、費差、利差。近10年，全球險企在投資收益部分的不確定性非常高。“股市波動劇烈的話，股票無法多買；債券收益持續低迷，尋找獲得穩健投資回報的來源困擾很多險企。但若致力於健康險經營，險企就不必將大量精力用於投資，因為健康險盈利考量的是險企對客戶健康管理能力水平高低，以及運營的效率。”

不過，朱儁生指出目前有兩方面因素制約國內健康險發展，一是社會醫療保險的政府集中管理模式，制約健康險與健康服務產業融合的市場空間；二是受制於醫療服務市場。“國內醫療服務市場由公立醫院壟斷，險企跟這些醫院打交道，包括數據共享、系統對接、控制醫療費用等都很難做，尤其運營報銷型險種時比較艱難，控費不易。”

“在健康管理方面，一些保險公司想了很多辦法，提倡慢病管理、提前預防，並利用智能穿戴設備對客戶健康進行跟蹤監控。這些創新嘗試都值得肯定。”黃小戎坦言，國內保險業單獨能解決的辦法已經想了很多，但關鍵問題在於健康險全面發展的基礎尚未建好。

“現在健康險領域，國內賣得最好的是重疾險。因為該險種管理簡單、責任判定簡單、賠付簡單。再看如今很火的網紅產品，如百萬醫療險等，看上去很美，但保額比較小，可能吸引年輕客群，但續保不清楚。”黃小戎強調，要提高效率，做到對客戶有保障、對企業有盈利，消費型健康險一定要做到醫、藥、健康、保險跨行業數據流“標準化”，並打通行業生態圈。“要達到這種理想狀態，單靠險企努力無法實現，辦法有兩種，一是由政府牽頭，如現在美國、歐洲等成熟市場，由政府牽頭做‘數據標準化’；二是行業併購和滲透。”

醫療數據“標準化”對接難

目前，“保險＋醫藥”成為全球健康險發展新趨勢。2017年底，美國最大的藥品零售商CVS健康公司宣佈，將以總價值690億美元收購美國第三大保險公司安泰保險金融集團。在國內，平安、眾安、阿里等都有所動作。國內互聯網醫藥企業1藥網母公司111集團日前宣佈，與中宏保險達成深度戰略合作，共同構建預防、問診、購藥和健康保障的“大健康”生態閉環服務體系。

“近年來，保險業和互聯網企業以滲透的方式在‘醫、藥’方面取得長足進展，包括尋醫、預約、掛號、問診、檢查賠付等。但要想這些合作充分發揮效力，標準化十分重要。”黃小戎解釋，每家醫院開出的檢查、治療、收費的條目不一樣，編碼也不同。如果一家險企對接很多醫院，包括病歷複查、報銷單據識別等操作非常困難。“很多科技公司或險企之所以對區塊鏈非常熱衷，不一定為了‘去中心化’，而是看中方案固有的‘共享’和‘標準化’的特性。”

在黃小戎看來，國內醫院數據化系統建設已頗具規模，只不過各家醫院自建系統，編碼、分類方法各不相同，如何把醫院數據以標準化方式整合進來，需要行業整體發力。“已有部分險企嘗試‘一對一’或‘一對多’連接醫院，但一些實力強、牌子響的大醫院不缺病患，沒有與險企合作的動力。因此，這些合作雖然在推進，但總體看比較吃力。”

據介紹，美國健康險市場規模在萬億美元以上，標準化進程的實施功不可沒。“美國由政府牽頭，設立標準，不採納統一標準的醫院無法和醫保直付對接。”黃小戎認為，目前險企經營健康險有兩大困難，一是控費難；二是運營成本太高。“醫療單據處理有兩種方式，人工或機器。如果不標準化，保險公司就需要大量人手來審核單據是否真實、判斷能否理賠，即便利用人工智能機器，也只能完成小部分工作。比如，人工智能的圖像識別技術能識別單據，但若單據涉及條款的知識庫互相對不上，機器就無法處理，這關乎險企經營成本。由人工完成，可能十塊錢處理一個單據，而標準化後，全部由人工智能完成可能只花一毛錢。”

黃小戎進一步指出，如果險企運營成本很高，所設計、銷售的健康險必然較貴，性價比不高，企業也不會盈利。現在報銷型、消費型健康險運營成本較高，間接導致市場上相關產品不多，設計上也沒有新意。如果底層數據標準化後，隨著險企運營健康險的經驗越來越充分，越來越成熟，可能會有很多個性化、能滿足更多需求的產品推出，給消費者更多選擇。比如重疾險除了按約賠付，投保人還可選擇去高端醫院治療，這類服務的控費實際上更復雜，也只有在標準化實現後，才能操作。

“我相信，打通醫療全生態、實現醫療數據標準化一定會實現，有可能是政府主導，有可能由平臺倒逼，也有可能通過行業滲透的方式。”黃小戎表示，美國推動醫療行業的“數據流”標準化用了不少於10年，但中國因為有“前車之鑑”，應該會較快實現，“如果全力推動標準化，5年左右應該會見到明顯成效。”

記者 李茜