主任醫師
教授
南方醫科大學南方醫院專家
沃醫婦產名醫集團專家
風信子App特約婦科專家
陳士嶺 醫生
擅 長
女性不孕症，輔助生殖技術，生殖和婦科內分泌疾病。
人生豐富多彩，總是有許多重要事情要做、總是需要不停地計劃實施，求學、工作、生活、享受。對於一對夫妻來講，生育是在最佳生育年齡應該完成的重大使命，孩子的降臨令人生更加多姿多彩、色彩斑斕，繼續著生命的傳承、帶來無數天倫之樂。
但是約10-15%的夫妻會遇到這樣的情況，同居、未避孕、有正常性生活1年以上，仍未受孕，在生殖醫學臨床診斷為不孕症。若從無妊娠史，診斷為原發性不孕症；若曾經有過妊娠史、現在同居、未避孕、有正常性生活1年以上，仍未受孕，診斷為繼發性不孕症。
妊娠的必備條件與不孕的原因
妊娠，即普通稱之為懷孕，是一個複雜的生理過程。受孕或妊娠的必備條件必須是男女雙方生育功能均正常，包括4大方面：
（1）卵巢產生正常的成熟卵子並排出；
（2）有足夠數量、活動能力、正常成熟精子，排出達宮頸口、進入宮腔、再進入輸卵管內；
（3）精卵在輸卵管相遇、受精、卵裂，形成胚胎；
（4）胚胎在輸卵管的幫助下進入宮腔並在子宮內膜著床。
男女在不孕不育的病因比例：
女性不孕 約30~40%
男性不育 約30~40%
男女雙方因素 約30~40%
影響上述環節的任何因素，均會導致不孕。根據受孕的機理和環節，不孕症的原因複雜多樣，可為單種病因所致，亦可為多種因素所致。
需要儘早到不孕及生殖醫學專科就診的情況
需要各位夫妻注意的是，一般情況下：夫妻或伴侶同居未避孕1年未孕，診斷不孕症，而在特殊情況下：下述患者的不孕診斷無時間限制，且應該儘早就診，或嘗試6個月未孕則積極診治，例如：
有盆腔感染史、尤其是反覆盆腔感染史；
已知的輸卵管疾病，尤其是複發性輸卵管妊娠 ，即多次發生異位妊娠；
有卵巢手術史、盆腔手術史，因為盆腔輸卵管或子宮粘連而行盆腔輸卵管粘連鬆解術、或輸卵管整形術等；
已知或高度懷疑子宮內膜異位症，尤其是有手術治療史；
已知的排卵障礙：無排卵或稀發排卵，如多囊卵巢綜合症（PCOS）；
卵巢儲備功能異常：卵巢儲備功能降低，早發性卵巢功能不全（POI）、有家族早絕經史；
已有子宮肌瘤（多發性）及手術史；
已知男性因素：無精子症、少弱畸形精子症、隱睪手術後等；
年齡：女方年齡：≥35歲，男方年齡：≥40歲-45歲；
已知的子宮畸形；
有化療、放療史；
職業因素，接觸射線及其他生殖毒性物質；
有慢性疾病史、免疫性疾病史。
不孕的原因分類
不孕症的原因分類分為宏觀水平和微觀水平的；
（一）宏觀水平的不孕原因：
1、輸卵管盆腔因素：約30-45%
•包括各種炎症導致輸卵管上皮受損、破壞，令輸卵管僵硬、粘連、閉塞，盆腔粘連導致輸卵管遠端閉鎖，均影響輸卵管的功能，導致不孕；
• 且在輸卵管檢查中，並無功能性檢查，僅有通暢性檢查，若輸卵管粘膜受損、儘管未阻塞，影響了輸卵管功能，亦會導致不孕；
2、排卵障礙：約20-40%，主要包括
•多囊卵巢綜合症（polycystic ovarian syndrome ，PCOS）
•低促性腺激素性性腺功能低下
•卵巢儲備功能減退
• 早發性卵巢功能不全（POI）：發生率約為1-2%
• 卵巢早衰（POF）：發生率約1-3％
• 先天性性腺發育不良
• 高泌乳素血癥
• 黃素化卵泡不破裂綜合徵
3、子宮內膜異位症：5-15%
導致不孕的機理較為複雜：
盆腔粘連、影響輸卵管的功能
卵巢功能的改變，卵巢儲備功能降低
影響子宮內膜接受性，降低胚胎著床率
前列腺素改變
免疫因素
4、子宮因素：5-10%
（1）子宮體因素：
• 子宮畸形
•子宮肌瘤：粘膜下，壁間肌瘤>4-5cm
•子宮內膜息肉
•子宮腔粘連
•子宮內膜炎：結核性、慢性非特異性
•子宮缺如（先天性或因疾病切除）
（2）子宮頸因素：對受孕的影響相對較輕
•宮頸粘液的量和性狀改變
•宮頸管感染
•宮頸息肉、宮頸肌瘤
•宮頸管狹窄
•抗精子抗體
5、男性因素： 30-40%
（1）少弱畸精症及無精症：精子數過少，活力減弱，形態異常，無精子。原因：
•精子運送障礙：輸精管阻塞或發育異常
•先天發育異常：睪丸發育不全，隱睪
•精索靜脈曲張
•腮腺炎併發睪丸炎
•生殖毒性藥物：雷公藤
•化療、放療
•染色體異常：47，XXY…
•環境因素
•原因不明性
（2）性功能異常
•性交頻率不足
•陽痿
•早洩
•逆行射精
•射精障礙:截癱
6、免疫性不孕：約5-10%
•男女雙方均可產生抗精子抗體，抗精子抗體存在部位：血清，宮頸粘液內，精漿內， 精子表面。
•其他免疫性因素
7、不明原因不孕：約10-15%
經現有各種檢查證實無明顯不孕原因，或現有檢查不能解釋不孕的原因。
•女方：排卵正常，輸卵管通暢，子宮正常，必須經腹腔鏡檢查、宮腔鏡檢查
•男方：精液正常
•無免疫因素
8、年齡因素:
（1）年齡對生育力的影響
•不論是女性抑或男性，隨年齡的增加、生育力降低，
•女性>35-37歲、男性>40--45歲，生育力明顯降低，
•女性在絕經前10年一般失去生育能力；
•35歲成為高齡生育女性，40歲成為超高齡，45歲稱為極高齡，
•44-45歲以上的妊娠分娩，大多采用的是贈卵試管嬰兒，贈卵者的年齡要求是在35歲以下，大多在30歲左右。
（2）按照女性生育力進行的女性生育分期：
20-30歲：最佳生育期
30-40歲：生殖功能下降期
40-50歲：生殖功能末期
（3）為什麼女性應該儘量在35歲之前生育？
a. 年齡增加、卵巢儲備功能降低、不孕發生率增加，流產率增加，活產率下降，
•卵泡數量隨著年齡增加而減少、嚴重者無卵子產生
•不良卵子質量隨著年齡增加而增加，即使做試管嬰兒、也出現受精異常、胚胎質量低下，無胚胎可用的情況，
•因為試管嬰兒不能夠改變年齡導致的卵子、胚胎異常
b. 高齡的內科疾病、婦科疾病、各種器官的惡性腫瘤發生率增加，包括：
•糖尿病、高血壓、血栓性疾病、
•子宮肌瘤、子宮內膜異位症、子宮腺肌症、
•惡性腫瘤
c. 高齡妊娠的胚胎、胎兒、嬰兒染色體異常發生率增加，包括唐氏綜合徵（低智商兒）等
d. 高齡孕婦的妊娠合併症增加：
•孕期糖尿病、高血壓、血栓性疾病、惡性腫瘤…
•高齡孕婦的各種發病率增加：
•增加了胎兒發病、異常的風險：胎兒生長受限、早產、胎兒異常、新生兒發病率、死亡率增加
e. 高齡孕婦分娩合併症增加
（二）微觀水平的不孕不育原因：細胞與分子水平
卵子成熟障礙
受精障礙
卵裂異常
胚胎質量差
著床失敗，反覆著床失敗RIF
基因的異常
如何尋找病因：其基本原則是：
由於不孕症的病因複雜多樣 ，
•不孕檢查方面：包括常規性檢查，以及根據個人情況的選擇性檢查 ；
•不孕治療：根據病因、嚴重程度、年齡、卵巢儲備、治療史等選擇
•若經過初步治療未獲得妊娠和分娩：需要再次據情評估檢查、制定新的方案
1、詳詢病史和體格檢查；
2、不孕相關檢查：一般循序漸進進行；
3、找到初步病因後製定治療方案，例如無排卵者，可以促排卵治療，若輕度精子異常，可以做人工授精，若獲得妊娠，治療成功，進入產科定期產檢：
4、若初步檢查，仍然未獲得妊娠，需要再次評估檢查：進行復雜侵入性不孕相關檢查，對於病史較長，懷疑有盆腔輸卵管異常的患者，選擇腹腔鏡檢查和宮腔鏡檢查；術後制定下一步治療方案；
5、根據檢查結果，再次制定新治療方案：輔助生殖技術。
不孕原因複雜多樣，如何進行不孕的檢查？具體檢查方法，下一章我們將繼續講述。
編輯：風信子 Faye
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