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福建福州的沈女士在保險業務員的鼓動下投保了重疾險和終身壽險,投保時保險業務並未就有關問題對沈女士作出詢問,之後沈女士一直如約的繳納了保費,一年後沈女士因患盆腔炎入院治療,因購買的重疾險裡包含盆腔炎,故保險報銷了相關醫療費用;兩年後,沈女士再次住院,卻被診斷為肺癌,不久就病逝了。
沈女士家屬拿著保單向保險公司索賠,保險不賠,稱被保險人之前患陰道炎住院記錄未如實告知,屬保險合同的免責條款,故不予理賠。家屬索賠無果前往諮詢律師。
律師分析認為,首先保險業務員在辦理該項保險業務時,僅是讓投保人過目,這代替不了法定應盡的提示和說明義務。尤其對投保人的身體健康條件,保險公司必須向投保人說明和詢問,投保人亦必須向保險公司如實告知,並且保險公司的說明和詢問義務應先於投保人的告知義務。在保險公司沒有詢問的情況下,投保人沒有必須履行如實告知的義務。且保險合同屬格式合同,根據保險法規定,保險公司對合同條款負有提示和說明義務,特別對一些免責條款,必須進行提示和說明,否則該條款不發生效力。
其次在被保險人確診肺癌之前,被保險人因盆腔炎入院治療,並向保險公司索賠都成功理賠,但是最後一次住院確診肺癌卻索賠失敗。那我們是否可以認為,保險公司之前已經做過理賠調查,對投保前的住院是知情,並且認為這次住院在未如實告知的情況下,並不構成不如實告知行為,否則怎麼可能正常理賠呢?
在律師幫助下沈女士家屬將保險公司訴至法院,成功獲得理賠款30萬元。
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