【保險內幕】理賠時,保險公司是如何調查你病史的?

保險 體檢 醫療保險 高血壓 衝哥說保險 2019-06-19

保險調查是保險公司為防範風險的一種重要手段,每個保險公司都有自己的調查隊伍,調查模式非常成熟。一些沒有保險意識的人會故意隱瞞病情,其實這種方法很小兒科。想知道保司是怎麼調查你的嗎?本期揭祕後希望大家在投保路上不要隱瞞自己身體真實情況了!

理賠調查

理賠調查都查什麼

保險調查人員要收集、整理保險事故有關的材料,核實保險事故的真實性,辨別保險欺詐,保護誠實投保人的利益。所以為了避免保險欺詐,理賠調查既要核實事故真實性,也會調查既往病史。

保險公司如何獲取病史記錄

保險公司有以下3個渠道獲取病史記錄:

· 社會醫療保險

(包括城鎮居民醫療保險、新農合等)

· 醫院、體檢機構查詢記錄

· 其他保險公司瞭解理賠、投保記錄

社保卡詳細記錄了住院、門診、藥房買藥等信息。所以,再一次提醒大家,自己的醫保卡不要交給別人!如果有和重疾有關聯(如高血壓)的購藥記錄,會成為核保和理賠的隱患。

【保險內幕】理賠時,保險公司是如何調查你病史的?

我國現在已經實施了電子病歷,門診病歷保存不少於15年,住院病歷保存不少於30年。這些病例詳細記錄了病人的信息,而且記錄相互印證,往往牽一髮而動全身。這就進一步制約了騙保。

什麼樣的人會被嚴查

同樣是理賠調查,也會有保單會進行更認真全面的調查。保險公司會根據理賠金額的大小、理賠申請的時間(出險時間和報案時間相隔太久)、騙保的可能性(投保日期和出險日期相隔太近)、來決定是否嚴格調查。

為什麼投保時不查?

很多人會覺得,保險公司收錢的時候不調查,等我要理賠了你跑來調查我病史了,實在壞得很!

大家購買保險畢竟買的多,出險的少,如果對每個投保人都做保前調查,最起碼把他的生活區域、工作單位附近醫院、大型體檢機構、能查到健康情況都查一遍。還要查家庭財務情況、有沒有鉅額外債、是否有不良行為記錄等,進行“地毯式”搜索,工作量巨大,人力成本非常高。這個成本還是會攤到保費裡的,保費價格還要進一步增加。

所以,保險公司只會針對部分保單進行重點調查、隨機抽查。重點調查的對象是高保額,保額和財產狀況不匹配,健康告知有異常等情況。

【保險內幕】理賠時,保險公司是如何調查你病史的?

其實說到底,對於我們消費者來說,只要在投保時如實告知,就可以在投保前儘量避免理賠糾紛的發生,保險調查對誠實的投保人沒有影響。

如實告知需要告知到什麼程度

1.沒告知,但是體檢通過了行嗎?

這種情況最近經常碰見,如果客戶已經知道自己身體有一些小問題,如慢性病史,有些保險銷售人員在投保時幫助客戶隱瞞病情,引導客戶上高保額,超過免體檢保額,保險公司就會通知客戶來體檢,與此同時,客戶接受了保險公司的體檢,最後標準體承保了。這種情況下,是否意味著保險公司認為被保險人符合購買保險的資格!答案是:NO!!!

指定體檢不能磨滅病史的重要性,另外,有的指標再一次體檢中可能正常,單單通過一次體檢的判斷是片面的,最後客戶如發生風險,可能完全得不到理賠。

【保險內幕】理賠時,保險公司是如何調查你病史的?

2.今年的體檢和前幾年的不一樣,去年的異常項可以不告知嗎?

答案是:看實際情況;

有一些身體的常規指標,會隨著生活習慣的變化而變化,比如關於體重BMI這項指標,通過合理的鍛鍊都能達到增肥或減肥的目標。這類常規體檢指標,最好是半年內的體檢結果;

另外一些特殊情況,比如現在最常見的甲狀腺結節,子宮多發性肌瘤。醫學上來講,都是比較難消失的,投保時,請將之前兩次的檢查結果都上交,把情況說清楚,剩下的就交給核保部判斷吧。

最後,給大家提個建議:

秉承誠信原則,如實告知投保的詢問項目。其實如實告知並不一定會影響正常承保,既往病史已經治癒的話,是不會影響承保的,對於這些也不必過於緊張。但如果投保書故意隱瞞病史,又被保險公司查出來,那麼保險公司是有權利拒絕給付保險金的。

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