為了防止道德風險發生，保險事故理賠的調查，是任何一家保險公司都極度重視的環節。每個保險公司都有屬於自己的核保部門、核賠部門，調查的模式也是非常成熟。

對於投機取巧的人，想通過隱瞞歷史病情，就以為可以獲得理賠？這其實是非常小兒科的手段，這屬於騙保行為，對於這種情況的處理，唯一的結果就是拒賠。

想知道保險公司的調查部門是怎麼做的嗎？

這篇文章就以本人ICU病房3日遊+普通病房12日遊的真實經歷，來為大家揭祕保險公司在處理案件時，會有哪些手段。希望能夠幫助大家，在以後應對保險事故時，做出正確的決定。

有了這個記錄，本人這輩子基本上和健康類的保險無緣了。

保險公司的核賠部門會調查哪些信息？

1、社會醫療保險記錄。

（包括城鎮居民醫療保險、職工醫療保險，農村合作醫療等）

2、醫院、體檢等醫療機構的檢查記錄。

3、當事人在其他保險公司的“理賠、投保、拒保、拒賠”記錄。而且醫保卡也會詳細記錄住院、門診、藥房買藥等相關信息。

所以在這裡提醒大家，自己的醫保卡千萬不要交給別人使用，如果和疾病有關聯的藥物購買信息，都會成為核保和理賠時被拒賠的風險條件。

我國現在已經普及了電子病歷的記錄檔案，門診病歷保存年限最少15年以上，住院病歷保存最少30年以上，這些病歷都詳細的記錄了病人的信息。

在這個人工智能的大數據時代，幾乎沒有什麼方法會讓這些信息消失，除非你是非常頂尖的電腦黑客高手，非法入侵醫療系統的數據庫進行篡改。

哪些理賠的案件，不會被詳細調查？

其實並不是每一個保單的理賠，保險公司都會做詳細調查的，對於事故簡單，理賠金額較小的這些案件，通常都不會太過詳細，要知道調查取證也是需要成本的。

比如本人，在2019年春節期間突發腦出血住院，總共醫療費用，3萬5左右。而本人有2份商業醫療險的保單，其中一份小額醫療保險，0免賠，保額1萬，另外一份百萬醫療險，免賠額1萬。

在經過社保醫療報銷1萬5左右之後，2家商業保險公司總共報銷醫療費2.256萬元（含住院補助津貼），從郵寄材料開始到獲得所有理賠款的時間，前後一共19天。

不要覺得這個速度慢，因為發票分割單必須在第一家公司理賠結束之後才能拿到，所以這2份保單是分先後順序申請理賠的，算上材料來回快遞的時間，算是比較快的處理速度了。

詳細經過：

本人2019年1月29號突發腦出血（至今都無法確診引起腦出血的病因-.-），幸好及時進入ICU搶救，才脫離了生命危險，這裡要說明一下，就診的醫院必須是保險公司認同的醫院才會理賠，但是病情緊急，必須立即就醫的除外，詳情查看保險法司法解釋三，第二十條。

2019年2月1號，轉入普通病房，在當天下午就聯繫了保險公司，對此次的保險事故進行了報案。

2019年2月12號，身體恢復良好出院。（我敢打賭，你們肯定沒見過腦出血之後，半個月就出院，還能活蹦亂跳的。）

2019年3月12號，拿到了醫院的住院病歷和相關材料（醫院的病歷比較慢，1個月才能拿到），當天下午就申請了保險理賠，把所需材料快遞給保險公司，在3月18號就收到了第一份保單的理賠款。

在拿到第一家保險公司的發票分割單和理賠決議書之後，馬上就把這些材料和其他理賠需要的相關材料一起，提交給了第二張保單的保險公司。

在3月31號，第二張保單的理賠款就到賬了。至此，本人離鬼門關最近的一次經歷就告一段落。

說個題外話，急性腦出血的死亡率是40%，這是在我躺在ICU搶救臺上，我的主治醫師對旁邊一名助理人員悄悄說的，可能離死亡越近的人，五官會比較敏銳吧，當時就聽到了。

在我這種經歷過鬼門關的人看來，由於現在社會環境的因素，健康類保險產品對於每個人來說應該是一種必需品，而不是選擇品了，本人才30歲。

理賠快的原因有3點：

一、這2份保險，本人前年就投保了，不存在帶病投保、騙保的嫌疑。

二、對於這次的理賠，保險公司所需要的材料，我都提交的很齊全，門診病歷、住院病歷、費用清單、發票、檢查報告、診斷證明、出院小結等等。

三、雖然這次住院，醫院並沒有檢查出，具體是因為什麼疾病而導致的腦出血。但這次的住院治療，完全符合保單的保障理賠範圍，而且本人以前也沒有任何的住院記錄和相關疾病歷史，所以保險公司的理賠處理效率很高。

一直以來，保險公司的代理人模式都存在各種弊端，說的難聽一點，幾乎就是傳銷模式。把我國保險行業的名譽搞得太臭了，所以在並不複雜的案件中，保險公司為了自己的名譽，也會加快處理案件的速度，當然，保險法也規定了，30天之內必須核定是否理賠。

哪些理賠案件，保險公司會做深入調查？

1、保險金額過大的

比如重疾險的理賠通常都是幾十萬，甚至是上百萬的金額，這些案件才會詳細的調查。

但只要你在投保時如實的回答了健康告知詢問，通過了核保要求，並且保險事故的範圍符合保險合同中的理賠標準，那麼肯定是會獲得理賠的。

詳情請查看《保險法》第23條

2、投保時間和理賠申請時間太近的，

比如剛剛通過等待期沒幾天，就申請重大疾病理賠，這種案件存在騙保嫌疑，核賠部門會調查的非常嚴格。

3、保險事故發生的時間和保險報案的時間相隔太久。

一般合同都會要求，在保險事故發生10天之內（有些意外險產品會要求24小時之內），當事人或者有保險利益的人，必須向保險公司報案。如果相隔時間太久，影響了保險事故的確定性，情況嚴重的，保險公司都有可能不會賠錢。

投保時為什麼不查？

有人會這樣認為，交錢的時候，保險公司為什麼不調查我的情況，等到保險報案，需要賠錢的時候，在來調查，保險公司是不是太陰暗了？

我們從3個方面來看

一、調查是需要成本的，畢竟付錢投保的人肯定多於需要賠錢的人，如果每一份合同在簽訂之前都做全面調查的話，保險公司的成本就增加了。而且還會減少保險產品的成交量，降低了保險公司的保費收入。

二、醫療記錄、體檢記錄等信息，這都是屬於我們的個人隱私，在簽訂保險合同之前，保險公司是沒有權利調查的，只有在簽訂合同之後，保險公司得到了我們的授權，他們才有權利進行調查。

三、敲黑板！記重點！

在中國境內所有的保險行為，無論是保險公司，還是保險商品的消費者，都必須遵守《中華人民共和國保險法》的法律條款。

《保險法》第二章中已經明確規定，保險公司所訂立的合同，必須是條款格式，所有的保險責任內容或者免責內容等重要事項，都必須在合同中呈現出來。

而作為消費者的我們，也必須遵守《保險法》中“誠實信用原則”，如實回答保險公司所提出的，健康告知詢問。

結語：

在現代生活中，保險是唯一的一種，對抵禦風險解決方案中，用契約來約束的。（說人話的意思就是：我出錢買你的保險，在合同約定的條款之內你要賠錢給我，如果不賠，就會有國家法律強制解決，這才是保險的價值。 ）

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