因工傷右眼意外失明,為何保險拒賠

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團體險是很多公司都會購買的一個險種,購買團體險能夠將公司的員工風險轉嫁到保險公司,既能使公司利益不受損失也能讓員工得到保障。某電鍍公司像大多數的公司一樣也購買了一份團體險,但員工意外失明卻得不到理賠,這是為什麼呢?

右眼永久失明,理賠遭拒

湖南懷化的楊先生跟著朋友來到了廣東東莞的某電鍍設備公司工作,公司也都為員工投保了團體意外險,保險期間,楊先生受公司指派到客戶公司檢查設備管路,卻在檢查時因為設備故障,導致管路內積壓的鹼水濺出,楊先生的右眼不幸被鹼水燒傷。事故發生後,楊先生被立即送到了醫院進行治療,醫院診斷為一目永久性失明。

楊先生治療出院後,電鍍公司向投保的保險公司報了案,楊先生病情經有關部門鑑定為六級傷殘。保險公司受理後,發佈拒賠通知書稱,投保時告知所從事的職業與投保告知職業不符,不屬於保險理賠範圍,作出了拒賠的決定。楊先生無奈,同年2月將保險公司告上了法庭。

因工傷右眼意外失明,為何保險拒賠

法院訴訟,投保職業引爭議

庭審中,保險公司辯稱,楊先生日常從事的是設備製造與維修工作,但電鍍公司在投保時並沒有向其如實告知楊先生的真實工種。公司投保時稱楊先生是銷售人員,但是按照保險公司對投保人員的職業分類,銷售人員為一至三類,楊先生從事的職業應為第四類,不同的職業類別有不同的承保要求。故有權拒絕承擔保險責任,撤銷保險合同。請求法院駁回楊先生的訴訟請求。

楊先生律師稱電鍍公司為楊先生等人投保時,保險公司並未詢問楊先生的職業情況,也從未以任何形式提示或告知該項免責情形,保險公司應按保險合同的約定賠付楊先生保險金。

法院審判......

法院審理查明認為,楊先生與保險公司締結的保險合同合法有效,應全面履行合同約定的權利義務。保險合同中約定投保人務必如實、準確地填寫被保險人職業,該保險僅限承包一至五類職業人員,職業類別以保險公司的《職業分類表》為準。庭審中,保險公司承認,該《職業分類表》系公司內部核保工具,並不對外公佈。

楊先生雖系在檢查設備時受傷,但不能就此簡單地將楊先生的職業歸類於維修工。現代職業的劃分,要求從業人員所涵蓋的職能範圍多種多樣,不同的劃分標準,其所屬的類別也不同。且保險公司所依據的職業劃分標準《職業分類表》,系其內部的核保工具,並未對外公開,從而使投保人在投保時不能針對保險公司的分類標準來填寫自己的職業。

楊先生在保險期間內發生保險事故,保險公司以其職業不符合未對外公示的內部職業分類規定予以拒賠,有失公平,綜上,判處保險公司按合同約定的賠付金額承擔保險責任。

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