保險理賠 | 4萬醫療費全部報銷，累計獲得了42萬，只因買對保險

今天跟各位分享一個因禍得福的理賠案。

孔先生在2019年初因為發生面肌痙攣症狀，

導致住院需要對面部神經進行醫治，而進行了開顱手術。

總計花費46333元，

社保報銷21353元，

商業保險報銷14872元+10107元=24979元，

並且獲得了重疾險18萬賠付，

還豁免了之後215473元的保費，

並且自己連同家人的保障繼續有效……

我們需要保險，不是指望其錦上添花，而是希望其能夠雪中送炭。

——小澤

接下來，咱們一起來回顧下這起理賠案給我們的啟示。

一、什麼是面部痙攣？

面肌痙攣，又稱面肌抽搐，表現為一側面部不自主抽搐。抽搐呈陣發性且不規則，程度不等，可因疲倦、精神緊張及自主運動等而加重。起病多從眼輪匝肌開始，然後涉及整個面部。

二、面部痙攣為什麼要開顱？

治療面部痙攣的方式有很多種，如：藥物治療、中醫鍼灸、注射肉毒毒素以及手術治療。

而這些治療方法中，公認的根治面部痙攣的方法就是微血管減壓術，而採取這種方式治療的話，需要在耳後髮際內直切口。

三、社保如何報銷？

小澤在跟客戶溝通中，最常聊到的話題就是，我有社保就足夠了。

那通過這起理賠案例，一起來看看有社保是否足夠？

從這張住院票據可以看見，客戶所擁有的是城鎮居民醫療保險，此次醫療總計花銷48333元，醫保統籌支付21353元，報銷金額佔所花銷金額佔比僅44.2%。

可能你看到這裡還不清楚社保的保障方式，我們接著往下看。

從這個城鎮居民基本醫療保險統籌費用結算清單中可以看出。

甲類藥品以及普通診療費用是100%計入醫保報銷範圍；

乙類藥品及特殊診療費用，是部分計入醫保報銷範圍。

而這些計入醫保報銷範圍內的金額，再按照統籌報銷比例進行計算報銷，而城鎮居民醫療保險的報銷比例為60%

這裡說一下，有工作單位的人群所享受的五險一金中醫療保險指的是職工醫療保險，報銷比例會要更高，可都是基於社保報銷範圍來計算的。

社會醫療保險中，有兩個很重要的概念，各位要清楚。

一個是自付部分，這裡指的社保報銷範圍內，自己支付的部分，就是報銷比例60%之外的那40%；

一個就是自費項目，包含有自費藥品、自費診療、超標床位費、醫療器材、進口藥品等等。

罹患的疾病越大，自費項目的佔比就越高，社會醫療保險可報銷的佔比也就越低。

希望你永遠不要親身去體會這件事，相信小澤就好了……

四、百萬醫療險如何進行報銷？

我們常說的百萬醫療險，指的是商業醫療險中的大額醫療。

通常來說，百萬醫療報銷方式是，社保報銷之後，1萬免賠額自己負擔，剩餘的屬於報銷範圍內的部分100%進行報銷。

而客戶孔先生擁有兩份百萬醫療保險，一份報銷了1萬免賠額之後的部分。

46333.93元（總費用）-21353.84元（社保報銷）-10000元（免賠額）-107.84元（非保障範圍內費用）=14872.25元（報銷金額）

而這裡107.84元，是屬於物理治療，而在E生保條款中有寫明不在保障範圍內。

而另外一份百萬醫療險，則將客戶孔先生的1萬免賠額以及這107.84元進行的報銷。

為什麼可以將剩下的費用都進行報銷呢？

一個原因，是因為這份百萬醫療險，有將物理治療納入保障範圍內；

另一個原因就是，其他商業保險的醫療費用補償可以用來抵消百萬醫療險的免賠額。

所以這裡得出一個結論：

兩份百萬醫療險，也是可以相互補充，並不多餘。

五、為什麼可以得到重疾賠付？

前面有說到，微血管減壓術是需要在耳後髮際內進行直切口。

符合所購買重疾保險產品中的重疾第55條顱腦手術的賠付條件。

而符合重疾條件的話，該保險產品的賠付方式是按照基本保險金額/已交保費/現金價值中的三者取最大，這裡的話，基本保險金額18萬元為最大，所以賠付了18萬。

保險理賠並沒有那麼難，投保前符合告知，投保後符合條款就可以獲得賠付。

六、為什麼說孔先生依然有保障？

孔先生目前的保險配置為一款重疾險以及兩款百萬醫療險。

首先說說重疾險，眾所周知，一旦罹患重疾理賠的話，再買保險是十分困難的。而幸運的是，孔先生配置的是一款分組多次賠付的重疾險，顱腦手術所在的是E組，該組保障失效，但是其餘組別重疾保障繼續有效。

所以到這裡，小澤要強調一下。

隨著時代的發展，罹患重疾的概率越來越高，治癒率也是會越來越高，只要是有錢。

而一旦罹患重疾治癒之後，最怕的就是沒有任何保障。

所以，如果可以的話，一定是要選擇多次賠付的重疾險。

特別是針對40歲以下的人群。

如果可以，甚至是要選擇重疾不分組可以賠付兩次的險種。

而孔先生選擇的兩款百萬醫療險，均是不會因為被保險人理賠過而拒絕續保。

所以百萬醫療的選擇要點，就是續保時不需要保險公司審核。

七、為什麼全家保費都不用再繳？

因為孔先生自身的重疾保障自帶被保險人豁免功能，而其給妻子和小孩配置的保險裡面，追加了投保人豁免功能。

豁免功能簡單來說，就是一旦罹患條款指定的疾病（重疾/中症/輕症），之後的保險費用就不用再繼續繳納，視作已交，並且保障繼續有效。

有人說，買保險划不來。

該案例中，僅僅繳納了幾千塊保費，生病之後，不僅報銷了2.5萬醫療費用，還獲得了18萬賠付，甚至減免了未來需要繳納的21.5萬保費。

僅僅幾千塊，撬動了42萬。

試問一下，還有什麼可以獲得如此的高收益？

用到保險的人，都會後悔買少了。

不過，小澤這裡還是要提醒一下。

保險是隻要有資格配置的家庭的必備金融工具，

但是不要跟保險來計算是否划得來。

人身的划得來，就是保險的划不來；

而人身的划不來，就是保險的划得來。

希望你有保險，但是人身上一直是划得來。

希望今天的文章對你有用，也歡迎分享給有需要的親朋好友。

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