你離一名“抗凝高手”的距離,就差這篇文章了!

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高手煉成記,漲姿勢。

作者丨小可真

來源丨醫學界心血管頻道

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抗凝丨多數人知道,少數人掌握

抗凝藥是心內科最常用的藥物之一,無論是急性心肌梗死、肺栓塞、房顫還是下肢靜脈血栓,均需要使用此類藥物。隨著技術進步抗凝藥出血風險不斷降低,眾多評分系統可用來評估出血風險,但我們需要明白這三個道理:

首先,抗凝藥作用於全身,而不是作用於特異性作用於局部,因此某部分的血管破裂均可導致出血;其次既然是抗凝藥,使用後必然會增加出血風險,只是風險大小的問題;第三,雖然通過大量研究我們有了各種評分系統作為武器,但並沒有哪個評分系統能準確預測患者出血情況,否認發明這個評分系統的人肯定能獲得諾貝爾獎。

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令人遺憾的是,一般需要使用抗凝藥的患者年齡上都偏大,此類患者血管有一個特點,既容易發生血栓栓塞,又容易破裂出血這給抗凝帶來了困擾

目前,臨床上口服抗凝藥(OACs)使用越來越廣泛,此類藥物目前主要用於非瓣膜性房顫治療,前者種類越來越多,證據越來越充足,給患者長期抗凝帶來便利,但即便這樣仍不能避免出血。本文就此與大家共同學習如何管理OACs相關出血。

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OACs分類和代表藥物

OACs分為新型口服抗凝藥(NOACs)和維生素K拮抗劑(VKAs),其中前者主要包括Ⅱa因子拮抗劑和Ⅹa因子拮抗劑,代表藥物分別為達比加群,利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班,後者主要包括華法林。

2

出血嚴重程度評估

出血嚴重程度評估是決定抗凝藥是否停用和何時重新啟用的重要指標,這對於血栓栓塞和出血風險都很高的患者尤為關鍵。臨床上又是會遇到某患者在使用OACs後出現牙齦出血、便潛血、皮膚瘀斑等症狀,此時是否應該停用OACs?

這需要我們根據出血嚴重程度判斷,而且我們在臨床工作中常存在一個誤區:只有一次出血量大才算大出血。

其實,至少存在以下1個以上的情況就算大出血:

關鍵部位出血:顱內出血、其他中樞神經系統部位(如脊髓)出血、胸腔出血、腹腔出血、腹膜後出血、關節腔出血等。

② 血流動力學不穩定:收縮壓<90 mmHg或收縮壓下降>40 mmHg或直立位血壓變化(直立位收縮壓下降≥20 mmHg或舒張壓下降≥10 mmHg)。但研究發現袖帶血壓或許不能準確反映動脈內壓力,有創動脈血壓優於袖帶血壓,可將有創平均動脈壓<65 mmHg作為血流動力學不穩定的臨界點。

③ 明顯出血:血紅蛋白≥2 g/dl或需要輸注至少2個單位紅細胞。

除了以上三種情況屬於大出血外,其餘均屬於非大出血。

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停用OACs時機

當大出血位於關鍵部位或威脅生命和非大出血需要住院或手術干預或輸血時需要停用OAC、抗血小板藥物,明確是否存在促進出血的因素(如血小板減少、尿毒症或肝病),採取措施止血,還要使用逆轉劑治療。

當非大出血無需住院、手術干預和輸血時可繼續使用OACs,明確是否存在促進出血的因素(如血小板減少、尿毒症或肝病),但需採取措施止血,並考慮藥物是否需要減量。

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重啟OACs時機

如患者出血控制不佳,病情不穩定時建議一直停用OACs。但當患者出血控制良好,病情穩定時需要重新評價以下情況,至少存在1種以上者建議推遲重啟OACs:① 出血位於關鍵部位;② 再出血或因再出血致死、致殘風險高;③ 出血部位尚不明確;④擇 期手術或有創操作;⑤ 患者拒絕重啟OACs。

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使用OACs逆轉劑時機

以下幾種停用OAC的情況需要使用逆轉劑:

① 逆轉維生素K拮抗劑相關出血時,針對大出血情況可靜脈注射5~10 mg維生素K;針對需要住院治療的非大出血情況可口服或靜脈內注射2~5 mg維生素K。

② 達比加群所致大出血,應靜脈注射 idarucizumab 5 g;如沒有 idarucizumab,則靜脈注射4因子凝血酶原複合物(4F-PCC)或活化的凝血酶原複合物(aPCC)50 U/kg;利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班所致大出血,應靜脈注射4因子凝血酶原複合物(4F-PCC)50 U/kg,如沒有4F-PCC,則靜脈注射活化的凝血酶原複合物(aPCC)50 U/kg。

本文簡要闡述口服抗凝藥相關出血的管理策略,需要大家認真學習,熟練掌握,成為使用抗凝藥的高手。

參考文獻

1.Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A, 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 10.

2.Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. J Am Coll Cardiol. 2017 Jan 5.

3.January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014;64:e1–76.

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