慢性膽囊炎急性發作臨床路徑

一、慢性膽囊炎急性發作臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。第一診斷為急性膽囊炎（ICD-10：K81.0）。既往有膽囊結石或反覆右中上腹部不適/腹痛病史。

（二）診斷依據。

1.既往有慢性膽囊炎病史，如膽囊結石或反覆右中上腹部不適/腹痛等。

2.典型的急性膽囊炎的表現：①症狀：右上腹痛，可伴有發熱。②體徵：右上腹壓痛，Murphy（+），局部肌緊張。

3.實驗室檢查提示炎症指標升高，如白分或中性粒細胞百分比升高，C反應蛋白升高等。

4.輔助檢查如B超、CT、MR等提示存在急性膽囊炎表現（如膽囊壁毛糙或增厚等）。

（三）進入路徑標準。

1.第一診斷符合急性膽囊炎，且既往有慢性膽囊炎病史。

2.當患者合併有其他疾病，在本次住院期間不需要處理，也不影響本路徑流程實施時，可進入本路徑。如急性膽囊炎合併有其他需處理的急性疾病如急性膽管炎等的病例、懷疑或已確診為膽囊惡性腫瘤的病例等均應排除。

3.擬急診手術的病例進入路徑，而因病情或患者意願原因導致最終行保守治療或介入下膽囊引流的病例應排除。

（四）標準住院日。≤7天。

（五）住院期間的檢查項目。

1.必需的檢查項目

1.血常規、尿常規

2.肝功能、腎功能、電解質、血糖、澱粉酶、C反應蛋白

3.出凝血功能

4.超聲檢查：肝、膽、胰、脾、腎及輸尿管

5.心電圖

2.根據患者病情進行的檢查項目

1.糞常規及隱血

2.X線：胸片、腹部立臥位平片

3.血氣分析

4.心肌標誌物

5.感染性疾病篩查：甲肝、乙肝兩對半、丙肝、RPR、HIV

6.定血型

7.血培養，膽汁培養

8.有條件者可檢測降鈣素原

9.有條件者於必要時可行CT和/或MRCP檢查

（六）治療方案的選擇。

根據患者病情評估分級以及抗炎支持治療的反應，選擇治療方案，對於需急診手術治療的病例進入本臨床路徑。

急性重症膽囊炎（III級）：合併心血管功能障礙（血壓需血管活性藥物維持，多巴胺≥5微克/千克或任意劑量的去甲腎上腺素）；神經系統障礙（如意識喪失等）；呼吸功能障礙（氧合指數＜300）；腎功能障礙（少尿，血肌酐>2.0mg/dl）；凝血功能障礙（INR>1.5或血小板計數<100×10^9/L）。

中度急性膽囊炎（II級）：①WBC>18×10^9/L，②右上腹可觸及腫大膽囊並伴明顯觸痛。③病程>72小時。④典型的局部炎性表現，如膽囊周圍膿腫形成，肝膿腫，膽汁性腹膜炎，膽囊積氣等。

輕度急性膽囊炎（I級）：無上述中度及重度膽囊炎表現者。

手術治療：①腹腔鏡膽囊切除術。②開腹膽囊切除術。③膽囊造瘻術。

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.符合本路徑的病例應常規治療性使用抗菌藥物。

2.按照《抗菌藥物應用指導原則》執行。選用二代頭孢聯合抗厭氧菌藥物抗炎治療，對於中重度膽囊炎病例可升級至三代頭孢。

3.應及時留取相關標本送培養，根據血培養或膽汁培養及藥敏結果調整合適的抗菌藥物。

4.抗菌藥物使用時間應覆蓋至術後24小時，並根據體溫、炎症指標變化酌情延長。

（八）手術日。入院當日急診手術。麻醉方式：全麻，可聯合硬膜外麻醉。手術方式：腹腔鏡膽囊切除術；開腹膽囊切除術；膽囊造瘻術。病理學檢查：切除標本常規送病理學檢查，必要時行快速病理檢查。

（九）術後恢復。

1.需定期複查血常規，肝腎功能，電解質。

2.嚴密觀察症狀，生命體徵及腹部體徵變化；嚴密觀察引流管引流液顏色、性狀、量等。

3.嚴密觀察有無手術相關併發症，如出血、傷口感染、膽漏、黃疸等。

4.術後飲食指導，逐步過渡至低脂半流質。

（十）出院標準。

1.一般狀況良好，體溫平，無明顯腹痛。

2.肛門已恢復排氣排便，已進食半流質。

3.實驗室檢查已基本恢復正常。

4.引流管已拔除，切口癒合良好。

（十一）變異及原因分析。

1. 合併有其他需處理的急性疾病如急性膽管炎等的病例、懷疑或已確診為膽囊惡性腫瘤的病例等均應排除。

2. 非手術治療病例應排除。包括因病情程度較輕、或難以接受手術風險等要求保守治療的病例；因病情程度較重，手術風險極大，最終選擇行膽囊穿刺引流的病例。

3. 術中發現合併有膽管結石或膽管炎；意外膽囊癌；合併其他非膽囊炎相關疾病者，應退出本路徑。

術後出現手術相關併發症，如出血、膽管損傷等，應退出本路徑。