王文林：與胸廓畸形手術相關的測量指標的問卷討論

【導讀】用於與胸廓畸形手術相關的測量指標相當多，來自阿根廷布衣諾斯Fundacion Hospitalaria兒童醫院外科的Martinez-Ferro醫生對各項指標進行了總結，他總結得到的指標數量達30種。為了考量各種指標的實用性，他於2016年在全球範圍內對胸外科做了一個問卷調查，問卷涉及10個問題，世界各地的眾多外科醫生參與了這個調查。本文對問卷回答的情況進行了分析，同時也提出了我們自己的看法。

問題1，你進行漏斗胸手術前，你會給你的病人做哪些檢查？（多項選擇）

58.7%的醫生回答是CT檢查，52.17%的人同時選擇了X線和心電圖。具體到我們的工作，我們一般只做X線和心電圖，對一些特殊的病人我們會加做CT檢查。這樣做主要有兩種考慮，一是為了給患者節省費用，另一個是為了縮短手術前準備的時間，最大程度地方便患者。但我們非常清楚，這肯定不是最佳選擇。我們認為如果條件允許，最好能做CT檢查，這不但可以更好地評估畸形的性質，而且可以排除肺部的疾病，這漏斗胸手術前尤其應該注意的問題。

問題2，依你個人的看法，你覺得各項指標檢查對治療是：

A, 必需的;

B, 很有用;

C, 幾乎不需要;

D, 無用.

多數醫生選擇B，認為檢查很有用，另外有不少醫生會選擇C，認為幾乎不需要。其實兩種選擇都有道理。胸廓畸形是體表的畸形，如果單純用於診斷畸形的話，肉眼應該是最理想的診斷“儀器”。如此看來，其他檢查就真的是幾乎不需要了。而從另外方面來看，如果想要排除其他合併畸形可能或者評估患者手術的耐受力的話，檢查當然會很有用。對於這個問題，我們的回答是B，但決不是說需要做很多檢查，我們認為X線和心電圖對多數患者已經足夠。

問題3，如果不是無用，那麼你為什麼使用它們？

A，因為保險公司或者健康系統需要；

B，因為它們可以幫助明確畸形的程度；

C, 因為它們能改變外科技術或者途徑；

D, 因為它們可以方便你向患者解釋病情；

E, 我從來不用。

多數醫生選擇B，也有不少醫生會選擇D，這兩種答案都被看做合適的理由，尤其對於B，很多醫生覺得這樣的檢查會幫助大家明確畸形的程度。我們的答案更傾向於D，因為要想判斷畸形的程度，其實不用檢查就可以基本評估出來。而對於想了解病情的患者來講，檢查倒是可以起到說明的作用。

問題4，在你的實踐中，你常規使用哪種檢查？

79.55%的醫生選擇Haller指數，另外10.23%的醫生選擇修正Haller指數。選擇兩種Haller指數的人數加起來佔89.78%，這說明到目前為止，絕大多數醫生還是比較認可Haller 指數的。這種選擇基本反映了當前臨床共同的現實。而在我們的臨床實踐中，我們很少測量這個指數，尤其對於那些只做了X線檢查而沒有做CT檢查的患者來說，該指數更是直接被忽略。但是，瞭解我們工作的朋友都知道，這並沒有影響我們的手術效果。為什麼我們會有這樣的底氣呢？這與下面一個問題的回答有關。

問題5，Haller指數是：

A, 必需的;

B, 很有用;

C, 有用;

D, 無用.

多數醫生認為Haller指數有用，其次是認為很有用，前三種答案總人數佔86.36%，這說明多數醫生是認可這個指數的。非常遺憾，我們的答案與多數醫生的答案不同，我們認為是沒有用的。我們很多的病人都不做Haller指數測定，術後效果不受任何影響。我們認為手術的細節與畸形的形狀和其他大體屬性有關，而這些是Haller指數無法反映出來的內容，因此我們絕對不會去湊熱鬧，這便是我們認為其無用的底氣。

問題6，你認為將Haller指數3.25作為區分手術的標準是：

A，正確;

B, 不正確.

關於這個問題的回答，56.32%的醫生認為是不正確的，其餘的醫生竟然全支持這樣的標準。這種結果讓人感到意外。其實做過這種手術的醫生都知道，很多情況下，即便沒有達到3.25的標準，如果病人為外觀痛不欲生或者症狀非常明顯的話，同樣是需要手術的。這樣的情況在臨床中很常見，但是，為什麼有的醫生竟一定要抱著3.25的標準不放呢？這似乎在提醒大家，全球範圍的胸外科醫生隊伍中，其實有很多的南郭先生，這樣的先生並不一定只出沒於我們的祖國。

問題7，你測量Haller指數是在：

A, 吸氣狀態;

B, 呼氣狀態;

C, 無所謂.

65.48%的醫生回答無所謂，我們也覺得無所謂。如果為測量一個本來就無關緊要的指數而必須弄得很精確的話，說明醫生大約是閒得蛋疼了。

問題8，如果不得不選取一個指標，你願意選擇哪種？

69.37%的醫生選擇Haller指數和修正Haller指數。對於這樣的答案我們沒有異議。如果有人拿刀子架到脖子上逼著醫生選擇的話，我們也只好做這樣的選擇了。

問題9，你最喜歡用哪種手術方式完成漏斗胸治療？

A, NUSS（以及改良）手術;

B，Ravitch（以及改良）手術;

C，Bardaji Ventura手術;

D，其他手術.

毫無疑問，A是最多的選擇，佔89.53%。但很令人吃驚，竟依然有醫生寧願選擇其他的術式，這不能不讓人感慨：參與問卷的全球同行中，莫非尚有人沒聽說過NUSS手術呼？看來，不平衡不充分發展的問題，同樣存在於漏斗胸這種畸形的外科治療中啊。

問題10，如果你選用NUSS手術，你覺得預測將要使用幾條鋼板的測量方法重要嗎？

A, 是;

B, 否.

最後這個問題的回答，多數人認為重要，但尚有將近1/3的人回答不重要。非常不幸，我們的回答也是不重要。我們的經驗是，使用鋼板的數量決定於畸形的具體屬性，這主要由醫生的經驗決定。如果醫生憑經驗都無法確定要使用幾條鋼板的話，那便可以肯定，該醫生太沒有經驗啦。患者把自己的身子交給這樣的醫生，讓醫生先做了測量再告訴自己用幾條鋼板的話，是不是甘願做試驗品做犧牲呢？

（作者王文林，廣東省第二人民醫院心胸外科主任，醫學博士，主任醫師，工作微信：wangwenlindaifu，公眾號《胸廓畸形手術專家》：wangwenlinyishi ）