急性心肌梗死與慢性心肌梗死

急性心肌梗死

急性心肌梗死是心肌供血和供氧完全中斷的結果。這就導致心肌細胞膜完整性和正常鈉鉀 ATP 酶泵的受損，後者依賴於能量且需要氧氣的供應。由於其電化學梯度（正常情況下細胞內的鉀離子濃度）高於細胞外且由這一 ATP酶泵維持，梗死區並無血液的流入或流出，因而該部位的鉀離子亦可形成局部高血鉀。

因此，透壁性或 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）的最早期改變使受累心肌區域導聯可見一個超急期 T 波（高大、尖峰且對稱）（圖 7）。甚至在任何 ST段改變之前（例如在症狀開始後迅速獲取的心電圖），亦可出現這一超急期 T波。此後，ST 段開始抬高時，仍保持其正常的凹形；並存在一個超急期 T 波。ST 段進一步抬高時，其凹面向上，仍可見超急期 T 波。ST 繼續抬高，開始外凸且與 T 波融合。R 波振幅降低。當 ST 段和 T 波融合且無明顯 R 波時，其波形呈“損傷電流”形態。這與快鈉離子介導的動作電位相似。曾將急性心肌梗死的這種心電圖改變稱為“墓碑樣”，因為 QRS 波形看起來像墓碑。ST 段開始向基線回落，Q 波形成，以及 T 波開始倒置，產生一個慢性心肌梗死的過程（即Q 波和 T 波倒置）。除了 ST 段抬高外，心電圖上還有其他相應的改變（即其他導聯的 ST 段下移，提示病變血管範圍更廣）。實際上，它代表從另外一個角度觀察到的 ST 段抬高。急性心肌梗死後持續數週至數年的持續性 ST 段抬高，提示在以往梗死區存在室壁瘤。

最早的心電圖異常是超急期 T 波。其後是 ST 段抬高；ST 段仍為凹面向上（正常形態）。當 ST 段進一步抬高時，其形態開始外凸，並與 T 波融合。R 波消失。此後，ST 段開始向基線回落，伴隨著 Q 波形成和 T 波倒置。最後，ST 段回落至基線，伴有 Q 波和 T 波倒置，後者代表慢性梗死過程。心梗後持續的 ST 段抬高表明已形成室壁瘤。

這些改變的部位可以確認受累心肌的範圍；但不能確認哪條冠狀動脈是“罪犯”：

下壁心梗：Ⅱ、Ⅲ和 aVF 導聯的 ST 段抬高。下壁心梗時，右心室通常受累；當 V 1 導聯的 ST 段抬高和 aVR 導聯的 ST 段下移（實際上代表 ST段抬高）且經右胸導聯證實並在右側 V 3 R 和 V 4 R 導聯與可見 ST 段抬高得到確認。這同樣也見於後壁受累，當存在 V 1 和 V 2 導聯與 ST 段下移時，也應考慮。放置於患者左肩胛下背部的後壁導聯（V 7 ~V 8 ）可見ST 段抬高，則有助於後壁心梗的診斷。

前間隔心梗：V 1 ~V 2 導聯上 ST 段抬高。

前尖部心梗：V 3 ~V 4 導聯上 ST 段抬高。

前側壁心梗：V 5 ~V 6 導聯上 ST 段抬高。

前壁心梗：兩個或以上相鄰的胸前導聯（即 V 1 ~V 6 導聯）上 ST 段抬高。

側壁心梗：Ⅰ和 aVL 導聯上 ST 段抬高。

慢性心肌梗死

如果有異常 Q 波，即 V 1 ~V 3 導聯上存在任何一個 Q 波或Ⅰ、Ⅱ和 aVF 導聯或 V 4 ~V 6 導聯（兩個或以上相鄰導聯）的 Q 波其時限大於或等於 0.04s （或新指南規定的≥ 0.03s，但測量困難）且其深度至少 1mm，則可證實存在慢性或陳舊性心梗。然而，Q 波也可正常而且Ⅲ導聯（除非Ⅱ和 aVF 導聯也有 Q 波）、V 1（除非 V 2 導聯也有）以及 aVL 導聯（除非 Q 波深度≥同導聯 R 振幅的 50%）的Q 波均可忽略不計。V 1 ~V 2 導聯上的 QS 複合波也是正常變異，尤其是女性。T 波倒置通常見於伴有 Q 波的導聯。急性心梗後持續數週以上的 ST 段抬高提示受累心室的室壁瘤。

Q 波的位置可確定左室受累的部位，但不一定能確定阻塞的血管：

下壁心梗：Ⅱ、Ⅲ和 aVF 導聯下 Q 波。

前間隔心梗：V 1 ~V 2 導聯上 Q 波。

前尖部心梗：V 3 ~V 4 導聯上 Q 波。

前側壁心梗：V 5 ~V 6 導聯上 Q 波。

前壁心梗：兩個或以上相鄰的胸前導聯上 Q 波。

側壁心梗：Ⅰ和 aVL 導聯上 Q 波。

後壁心梗： V 1 導聯上 R 波高大（R 波振幅＞ 7mm 或 R/S ＞ 1）且其時限大於或等於 0.04s（或≥ 0.03s）。通常見於合併下壁心梗時，儘管它可能是真正的後壁心梗而並無下壁心肌受累。然而，我們必須考慮到伴有 V 1 導聯上高大 R 波的其他異常情況，包括右心室肥厚（通常伴有電軸右偏和心房肥大）、Wolff-Parkinson-White 綜合徵（PR 間期縮短和伴有 δ 波的寬大畸形 QRS 波群）、右位心（胸前導聯 R 波逆向遞增伴電軸右偏以及Ⅰ和 aVL 導聯負向 P 波）、導聯位置錯誤（V 1 ，V 2 ，V 3 ）、記錄右胸的導聯（V 1 ~V 6 導聯 R 波逆向遞增）、Duchenne 肌營養不良（後側壁心梗圖形）或肥厚型心肌病（明顯的間隔 Q 波）。偶爾，也可能是正常變異或因逆鐘向轉位所致（即提前移行）。