36年病史的糖尿病“奶奶”，胰島素聯合口服降糖藥該這樣選！
胰島素加維格列汀，搞定了糖尿病36年、心梗6年的老病號！
作者丨彭永德 上海市第一人民醫院內分泌科主任
來源丨醫學界內分泌頻道
太長不看版：
78歲高齡，36年糖尿病史，每日兩次胰島素，血糖控制仍然不佳。心臟、腎臟、神經、骨骼，併發症紛至沓來，甚至還做過PCI！他汀、鈣劑、胰島素、呋塞米、阿司匹林、骨化三醇，一把把藥不能停……
這麼繁雜的病情，又有心梗病史，上海市第一人民醫院內分泌科彭永德主任評估胰島及腎臟功能後，拒絕盲目使用胰島素，以老年患者的心血管安全性為重，制定了胰島素 + 阿卡波糖 + 維格列汀的口服降糖聯合方案，安全有效地控制血糖波動，保護患者心血管，改善患者預後！
點擊文末“閱讀原文”直達彭主任查房完整視頻
胰島素加維格列汀，搞定了糖尿病36年、心梗6年的老病號！
作者丨彭永德 上海市第一人民醫院內分泌科主任
來源丨醫學界內分泌頻道
太長不看版：
78歲高齡，36年糖尿病史，每日兩次胰島素，血糖控制仍然不佳。心臟、腎臟、神經、骨骼，併發症紛至沓來，甚至還做過PCI！他汀、鈣劑、胰島素、呋塞米、阿司匹林、骨化三醇，一把把藥不能停……
這麼繁雜的病情，又有心梗病史，上海市第一人民醫院內分泌科彭永德主任評估胰島及腎臟功能後，拒絕盲目使用胰島素，以老年患者的心血管安全性為重，制定了胰島素 + 阿卡波糖 + 維格列汀的口服降糖聯合方案，安全有效地控制血糖波動，保護患者心血管，改善患者預後！
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病例簡介
患者，女，78歲，糖尿病史36年，伴多種併發症、合併症。
病史提要
患者近期出現左下肢紅腫熱痛，皮膚局部硬結、蛻皮，跛行，於外院就診，予抗生素治療6天，為進一步治療來院就診，擬“慢性網狀淋巴管炎”。追問病史，患者糖尿病史36年，有多種併發症、合併心梗史，PCI術後，具體診療經過如下：
胰島素加維格列汀，搞定了糖尿病36年、心梗6年的老病號！
作者丨彭永德 上海市第一人民醫院內分泌科主任
來源丨醫學界內分泌頻道
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78歲高齡，36年糖尿病史，每日兩次胰島素，血糖控制仍然不佳。心臟、腎臟、神經、骨骼，併發症紛至沓來，甚至還做過PCI！他汀、鈣劑、胰島素、呋塞米、阿司匹林、骨化三醇，一把把藥不能停……
這麼繁雜的病情，又有心梗病史，上海市第一人民醫院內分泌科彭永德主任評估胰島及腎臟功能後，拒絕盲目使用胰島素，以老年患者的心血管安全性為重，制定了胰島素 + 阿卡波糖 + 維格列汀的口服降糖聯合方案，安全有效地控制血糖波動，保護患者心血管，改善患者預後！
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病例簡介
患者，女，78歲，糖尿病史36年，伴多種併發症、合併症。
病史提要
患者近期出現左下肢紅腫熱痛，皮膚局部硬結、蛻皮，跛行，於外院就診，予抗生素治療6天，為進一步治療來院就診，擬“慢性網狀淋巴管炎”。追問病史，患者糖尿病史36年，有多種併發症、合併心梗史，PCI術後，具體診療經過如下：
（點擊查看大圖）
目前診斷
1. 2型糖尿病；
2. 糖尿病大血管病變；
3. 糖尿病腎病；
4. 糖尿病神經病變；
5. 冠狀動脈硬化性心臟病，PCI術後。
治療方案
1. 門冬胰島素30 bid + 阿卡波糖 50 mg tid + 維格列汀 50 mg bid；
2. 他汀類藥物+阿司匹林；
3. 營養神經藥物；
4. 呋塞米；
5. 碳酸鈣D3片 + 骨化三醇膠丸。
治療效果
患者入院後，單用門冬胰島素30 bid，血糖控制不佳；加用阿卡波糖 50 mg tid後，餐後血糖仍控制不佳；再加用維格列汀（佳維樂） 50 mg bid後，餐前血糖維持在6 mmol/L，餐後血糖控制在8～9 mmol/L，血糖控制可、波動小，延緩了併發症、合併症的進展。
後期注意
合理運動、按時用藥、定時隨訪、及時評估，注重醫患溝通，增加患者依從性。
病例討論
胰島素聯合維格列汀：全程使用，安全控血糖，減少副作用！
問題1
本例患者應用預混胰島素後，仍有血糖波動，併發症較多；但胰島功能尚可，故可考慮加用雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、DDP-4抑制劑等口服降糖藥。
其中，維格列汀等DDP-4抑制劑，對於本例併發糖尿病腎病的患者尤其適合，根據其腎功能情況，及時調整劑量，可全程使用：
60 ≤ eGFR < 90 ml·min-1·(1.73 m2)-1使用時，不需要調整藥物用量，即50 mg bid；
eGFR < 60 ml·min-1·(1.73 m2)-1或者進行血液透析的終末期腎病患者，一天一片，即50 mg qd。
胰島素與維格列汀聯合應用，可控制血糖波動，減少低血糖的發生，使血糖控制更平穩。
及時用藥：降壓、保腎、護心臟
問題2
患者如果血壓升高，可以考慮使用ACEI或ARB製劑，不僅能夠降血壓，還能夠保護腎臟，減少白蛋白尿，同時對心臟也有益處。
阿司匹林：維持現狀，及時升級
問題3
患者有冠心病史，曾行PCI術，目前以阿司匹林抗凝，如無新的臨床事件發生可維持目前治療；如再發心血管事件，則需要升級為雙抗。同時，糖尿病合併心梗史患者應注重血脂管理，控制在LDL < 1.8 mmol/L，TG < 2.3 mmol/L。
維格列汀：心血管安全性好，老年人多重用藥也不怕！
問題4
本例患者36年糖尿病史合併心梗史、PCI術後，在選用降糖藥物時更需留意其對心臟等重要臟器的影響，這也是臨床用藥過程中非常值得思考的一個問題。針對這樣的患者，彭永德教授在查房及討論過程中，特別強調了DDP-4抑制劑的心血管安全性，以及在特殊老年人群中用藥的相互作用。
根據FDA標準，維格列汀上市後無需再行心血管評價研究。
胰島素加維格列汀，搞定了糖尿病36年、心梗6年的老病號！
作者丨彭永德 上海市第一人民醫院內分泌科主任
來源丨醫學界內分泌頻道
太長不看版：
78歲高齡，36年糖尿病史，每日兩次胰島素，血糖控制仍然不佳。心臟、腎臟、神經、骨骼，併發症紛至沓來，甚至還做過PCI！他汀、鈣劑、胰島素、呋塞米、阿司匹林、骨化三醇，一把把藥不能停……
這麼繁雜的病情，又有心梗病史，上海市第一人民醫院內分泌科彭永德主任評估胰島及腎臟功能後，拒絕盲目使用胰島素，以老年患者的心血管安全性為重，制定了胰島素 + 阿卡波糖 + 維格列汀的口服降糖聯合方案，安全有效地控制血糖波動，保護患者心血管，改善患者預後！
點擊文末“閱讀原文”直達彭主任查房完整視頻
病例簡介
患者，女，78歲，糖尿病史36年，伴多種併發症、合併症。
病史提要
患者近期出現左下肢紅腫熱痛，皮膚局部硬結、蛻皮，跛行，於外院就診，予抗生素治療6天，為進一步治療來院就診，擬“慢性網狀淋巴管炎”。追問病史，患者糖尿病史36年，有多種併發症、合併心梗史，PCI術後，具體診療經過如下：
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目前診斷
1. 2型糖尿病；
2. 糖尿病大血管病變；
3. 糖尿病腎病；
4. 糖尿病神經病變；
5. 冠狀動脈硬化性心臟病，PCI術後。
治療方案
1. 門冬胰島素30 bid + 阿卡波糖 50 mg tid + 維格列汀 50 mg bid；
2. 他汀類藥物+阿司匹林；
3. 營養神經藥物；
4. 呋塞米；
5. 碳酸鈣D3片 + 骨化三醇膠丸。
治療效果
患者入院後，單用門冬胰島素30 bid，血糖控制不佳；加用阿卡波糖 50 mg tid後，餐後血糖仍控制不佳；再加用維格列汀（佳維樂） 50 mg bid後，餐前血糖維持在6 mmol/L，餐後血糖控制在8～9 mmol/L，血糖控制可、波動小，延緩了併發症、合併症的進展。
後期注意
合理運動、按時用藥、定時隨訪、及時評估，注重醫患溝通，增加患者依從性。
病例討論
胰島素聯合維格列汀：全程使用，安全控血糖，減少副作用！
問題1
本例患者應用預混胰島素後，仍有血糖波動，併發症較多；但胰島功能尚可，故可考慮加用雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、DDP-4抑制劑等口服降糖藥。
其中，維格列汀等DDP-4抑制劑，對於本例併發糖尿病腎病的患者尤其適合，根據其腎功能情況，及時調整劑量，可全程使用：
60 ≤ eGFR < 90 ml·min-1·(1.73 m2)-1使用時，不需要調整藥物用量，即50 mg bid；
eGFR < 60 ml·min-1·(1.73 m2)-1或者進行血液透析的終末期腎病患者，一天一片，即50 mg qd。
胰島素與維格列汀聯合應用，可控制血糖波動，減少低血糖的發生，使血糖控制更平穩。
及時用藥：降壓、保腎、護心臟
問題2
患者如果血壓升高，可以考慮使用ACEI或ARB製劑，不僅能夠降血壓，還能夠保護腎臟，減少白蛋白尿，同時對心臟也有益處。
阿司匹林：維持現狀，及時升級
問題3
患者有冠心病史，曾行PCI術，目前以阿司匹林抗凝，如無新的臨床事件發生可維持目前治療；如再發心血管事件，則需要升級為雙抗。同時，糖尿病合併心梗史患者應注重血脂管理，控制在LDL < 1.8 mmol/L，TG < 2.3 mmol/L。
維格列汀：心血管安全性好，老年人多重用藥也不怕！
問題4
本例患者36年糖尿病史合併心梗史、PCI術後，在選用降糖藥物時更需留意其對心臟等重要臟器的影響，這也是臨床用藥過程中非常值得思考的一個問題。針對這樣的患者，彭永德教授在查房及討論過程中，特別強調了DDP-4抑制劑的心血管安全性，以及在特殊老年人群中用藥的相互作用。
根據FDA標準，維格列汀上市後無需再行心血管評價研究。
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北大三院及美國ADA的分析更顯示，維格列汀不會增加心衰及心血管事件的風險，甚至在年齡<65歲的患者中甚至可以帶來降低心血管事件風險的獲益，證實了其優越的心血管安全性。
彭永德教授在討論過程中還指出，本例老年患者身體機能下降，每日用藥近十種，對降糖藥物的選用更應謹慎。維格列汀不影響心臟、肝臟、腎臟等重要臟器功能，與多種藥物均不產生相互作用的優點，讓其在老年病患、多重複雜用藥的情況下也能遊刃有餘，讓醫生放心，讓患者省心。
骨質疏鬆怎麼辦？補鈣、VD、二磷酸鹽！
問題5
2型糖尿病患者骨密度降低不明顯，但骨折風險仍然大幅增加。治療上應注意改善骨代謝，補充鈣質、維生素D，使用抗骨質疏鬆藥物，如二磷酸鹽。對於骨質疏鬆非常嚴重的患者，骨密度在-3SD以下則可考慮rhPTH等治療。
診療體會
本例患者糖尿病史長達36年，血糖控制不佳，合併心梗史、PCI術後，病情複雜，而胰島功能尚可。因此，治療中不應盲目升級胰島素，而是可以首先考慮胰島素聯合維格列汀等口服降糖藥的方案。另外，鑑於維格列汀優越的心血管安全性，在PCI術後患者中也能安全、有效地平穩血糖，尤其適合本例患者，起到延緩併發症，改善患者的預後的作用！
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MCC批號GAL1712366 有效期2018-12-15，過期資料，視同作廢