地黃飲子 二類藥 《聖濟總錄》
這方在分類上歷來有點不同。過去放在治療中風。治風劑,治風,治內風。內風,應該涉及到一個肝陽上亢,肝陽化風。這方里用藥沒有熄風藥,基本沒有熄風藥,而是以補益為主的。補益和開竅結合。化痰開竅補益而且全方補益力量較大。所以近幾年來放在補益劑。前些年,七八十年代,都要放在治風劑裡邊,所以在分類上也補同看法。
主證分析
下元虛衰,痰濁上泛之瘖痱證。
病機是陰陽兩虛。心竅,虛陽上浮,痰濁隨之上逆,心竅閉阻,舌為心之苗竅,所以造成舌強不能言。痰濁隨著虛陽上浮,閉阻心竅,這樣造成。主要症狀,舌強不能言。足廢不能用,瘖痱證。這個造成由於陰陽不足,下元虛衰,這裡包括腎陽的溫養不夠,腎精的滋養不夠。所以可以腳廢不能用,帶有這種痿弱,行步極度乏力,有這個特點。這是由於失於濡養和溫養。下元虛衰,陰陽都不足。從整體表現來看,地黃飲子證這類病人,還是畏寒為主的。可以怕冷,特別是夏元虛衰,腰膝痿軟同時是冷感。舌強不能語,我們說的是痰濁上泛,上泛是由於陽不足以後虛陽上浮,所以既有舌強不能語,又兼有面紅。形成一種上面有熱像,下面有寒像,下面寒象是陽虛失溫,腎陽虛到一定程度,虛陽上浮,面紅,痰濁隨著虛陽上浮,本身腎陽不足不能溫陽化氣,會產生痰濁,有這個體質特點。所以上下同病反映出舌強不能語,足廢不能用。從這兩者的結合本質上是虛,本虛標實,標實是有痰濁閉阻。
現在來看,不同的教材,參考書,對於面赤的解釋有兩類。面赤有的看成虛火,有陰不足才能產生虛熱。也有的看作為虛陽上浮造成。為什麼呢?如果虛陽上浮,嚴重程度要超過陰虛生內熱。所以現在報導一些病案,一些人們看法,這個可以用於中風,而且這種情況出現往往容易脫,容易產生內閉外脫。既有痰濁閉阻,又有陽氣上浮以後就要脫,本身它面紅出汗,所以它既有一個陰陽兩虛,又有虛陽上浮。兼有痰濁這個特點。外觀表現上發作的時候,它可以有上熱,上面面赤。甚至於由於煩躁虛陽上浮。下寒,腰腿既是痿廢,足廢不能用。而且可以有冷感,清冷。看起來比較複雜,實際上本質是陰陽兩虛,這是地黃飲子的病機分析。下元虛衰,包括陰陽兩虛。痰濁上泛。
功用
滋腎陰,補腎陽,開竅化痰
方解
君
熟地
填精補髓,滋補腎陰
山茱萸
肉蓯蓉
補腎精,側重在溫腎陽
溫壯腎陽
巴戟天
臣
附子
溫陽
肉桂
溫陽
石斛
養陰
麥冬
養陰
五味子
酸收,溫攝浮陽
佐
菖蒲
祛痰開竅(化溼)
遠志
祛痰開竅(祛痰)
茯苓
祛痰開竅(健脾,祛溼消痰)
佐使
生薑
調和脾胃,藥引子
大棗
調和脾胃,藥引子
它溫補下元,要從陰陽兩方面入手,君藥是陰陽雙補的兩組。是方中主要結構。
臣藥,附子肉桂在這同用,當然溫陽力量加強了。和五味子相配,五味子酸收,有一種溫攝浮陽作用。石斛、麥冬是養陰的,養肺胃之陰。所以和熟地、山茱萸這類,滋補肝腎之陰。下焦之陰的這個不同。也體現了一種既能有清虛熱,又能體現先天后天同補。
菖蒲遠志茯苓是用來祛痰開竅。菖蒲遠志是開竅常用的。同時遠志能祛痰,菖蒲能夠化溼。所以既能祛痰又能開竅,茯苓針對水溼停聚產生痰是治本。可以健脾,祛溼消痰。
姜棗調和脾胃,作藥引子,調和氣血。
總體結構來看,溫補力量較大。當然用這類藥,還要看它陰陽虧損的側重情況。整體上溫陽為主。藥性偏溫,針對了虛陽上浮,痰濁上逆,閉阻心竅,成為治療中風的又一個類型。臨床常見的中風證,以後又有一個類型,陰陽兩虛,痰濁上泛,有虛陽上浮的特點。
方中的五味子,有些人的看法是,這個證很容易脫,陰陽兩虛到虛陽上浮要脫,出冷汗,面赤,面紅,而且描述舌強不能語,足廢不能行。這有中風以後兼脫這種特點。所以五味子、麥冬如果出汗,有氣短,可以結合人蔘。
這種證型實際上中風證當中也有,中風證不等於說就是像鎮肝熄風一類,挾痰的正好是像這種滋陰潛陽,單用滋陰潛陽不夠,加上這種虛為主,雖然虛實夾雜有痰濁上泛,是以腎虛為主。這類證型,以地黃飲子,這個病例報導,側重這方面比較多。
配伍特點
標本兼顧,上下並治。治本治下為主。
運用
辨證要點
瘖痱證,舌強不能語,足廢不用,足冷麵赤,脈沉而弱。
足冷麵赤反映出證候兩個方面,一個腎陽不足為主,面赤,虛陽上浮。
隨證加減
若痱而無瘖(光是腳廢不能用,不需要開竅),去菖蒲、遠志;
瘖痱以陰虛為主,痰火偏盛者(有虛熱),去桂、附;
痰濁上泛,以痰火為主的,去桂、附,酌加川貝、竹瀝、膽星、天竺黃;
兼有氣虛者,酌加黃耆、人蔘。
使用注意
本方偏於溫補,故對氣火上升(虛火),肝陽偏亢而陽熱之像明顯者,不宜使用。(病機為陰陽兩虛,偏於陽不足)